Скопление жидкости в грудной клетке

Тупость в области треугольника Гарленда на больной стороне и в области треугольника Кораньи—Грокко—Раухфуса на здоровой стороне, верхняя граница которой проходит по линии Эллиса—Дамуазо, свидетельствует о наличии экссудата.

В анамнезе обычно имеются указания на боли и температуру, однако экссудативный плеврит может возникать и без температуры. Тупость с левой стороны позволяет предположить вероятность экссудата, потому что односторонний застой жидкости в большинстве случаев бывает правосторонним; а при двухстороннем ее скоплении на правой стороне застой больше. Скопление жидкости в грудной полости с гипопротеинемией при остром нефрите чаще возникает на левой стороне.

Двухстороннее скопление жидкости скорее свидетельствует о транссудате, так как двухсторонние плевральные экссудаты довольно редки. При гидропневмотораксе верхняя граница притупления располагается горизонтально, и в любом положении больного жидкость сохраняет более или менее горизонтальное положение, таким образом, по отношению к телу больного граница притупления изменяет свое положение.

Притупление вследствие экссудата чаше всего не меняет своих контуров. Если в плевральной полости содержится только застойная жидкость, воздуха нет, то верхняя граница притупления более или менее горизонтальна, и при изменении положения тела больного область притупления не меняет ни своих размеров, ни своего положения.

Рентгенологические исследования дают в основном тот же результат, что и физикальное обследование, но при наличии небольшого скопления жидкости в плевральной полости, особенно в случае экссудата, перкуторно на основании уменьшения амплитуды движения диафрагмы иногда можно определить жидкость даже в тех случаях, когда рентгенологическое обследование не обнаруживает изменений. Скопление жидкости вблизи позвоночника рентгенологически не определяется, его можно определить перкуторно.

Важно учитывать данные других исследований и найти те причины, которые привели к возникновению транссудата. Ими прежде всего могут являться заболевания сердца, почек или состояния с гипопротеинемией. Наличие этих заболеваний, а также генерализованного отека с большой долей вероятности указывает на транссудат.

Однако не исключена и возможность образования экссудативного плеврита при заболеваниях сердца или почек. При наличии значительного асцита вследствие портальной гипертензии возможно скопление жидкости в плевральной полости, которое, естественно, вызывается не портальной гипертензией, а гипоальбуминемией, уменьшением распада антидиуретического гормона (АДГ) и гиперальдостеронизмом.

На основании данных различных исследований нельзя исключить и возможность непосредственного попадания жидкости через диафрагму, главным образом через лимфатические сосуды. Фактически у каждого больного с асцитом возможно возникновение гидроторакса, как при синдроме Мейгса, однако скопление жидкости в грудной полости происходит только тогда, когда просачивание ее из брюшной полости интенсивнее, чем всасывание плеврой. При циррозе печени гидроторакс с асцитом может образоваться внезапно.

Анализ пунктата позволяет отличить застойное скопление жидкости от воспалительного. О наличии экссудата свидетельствуют положительная проба Ривальты, удельный вес жидкости более 1015, более 2% белка в ней, клеточные элементы или бактерии в осадке. Плевральный экссудат может оказаться стерильным, но введение животным или выращивание бактерий может дать положительные результаты. Иногда, после частых пункций, и в транссудате можно обнаружить высокое содержание белка, наличие клеточных элементов, положительный результат пробы Ривальты.

Большая часть плевральных экссудатов и в настоящее время имеет туберкулезное происхождение. Если у больного нельзя обнаружить признаков ревматизма или коллагеноза, то даже при отсутствии патологических изменений в паренхиме легкого экссудат практически можно рассматривать как туберкулезный. 

Метапневмонические плевриты чаще встречаются в детском возрасте и обычно являются гнойными или склонны к нагноению. У больных пожилого возраста скорее надо думать об опухолях или об инфаркте, вызвавших экссудативный плеврит. Плевральный экссудат нередко является первым признаком рассеянной красной волчанки. Плевральный экссудат может также встречаться при инфекционном мононуклеозе и ревматоидном артрите.

Состав экссудата, который может быть определен при анализе пунктата, является важным дифференцирующим признаком. Геморрагический экссудат характерен прежде всего для бронхокарциномы и опухоли плевры, но может наблюдаться и при плеврите после инфаркта легкого и в некоторых случаях туберкулеза. Экссудат или даже транссудат может носить геморрагический характер, если больной страдает геморрагическим диатезом или заболеванием кровотворных органов. Скопление жидкости в плевре может содержать кровь и при лимфогранулематозе.

Хилезный экссудат образуется в результате травматизации при опухолевом или туберкулезном поражении грудного протока. Холестериновый плеврит, при котором экссудат содержит высокий процент холестерина, — редкое заболевание пожилого возраста.

Плевральная жидкость имеет золотисто-зеленый цвет, содержание в ней холестерина может достигнуть 1000мг/100 мл, могут быть обнаружены и кристаллы холестерина. Причиной холестеринового плеврита может быть ревматоидный артрит, нарушение обмена веществ, затяжной туберкулез.

При стерильности гнойного экссудата всегда следует подозревать туберкулез. Причинами эмпиемы, кроме пневмонии, септического инфаркта легкого и туберкулеза, могут быть злокачественная опухоль, разрыв опухоли, кисты, прорыв эхинококкового пузыря, бронхоэктаз, прорыв абцесса легкого. В гное могут быть обнаружены пневмококки, что указывает на метапневмоническое происхождение эмпиемы. Смешанная флора скорее говорит о других возможных причинах эмпиемы.Лимфоциты, обнаруженные в осадке плевральной жидкости, скорее свидетельствуют о туберкулезной природе скопления жидкости в плевре. Большое количество лейкоцитов может быть обнаружено при метапневмонии и инфаркте легкого. Гнойный или нагноившийся экссудат мутный и густой. В гнойной жидкости при эмпиеме могут быть обнаружены бактерии. Если речь идет не о туберкулезной эмпиеме, то возбудитель может быть установлен только после заражения животных или выращивания культуры бактерий.

Эозинофильные клетки в плевральной жидкости, если их немного, не имеют особого значения, однако большое их число является признаком аллергического процесса (аллергическая пневмония Леффлера, экссудативный плеврит, сопровождающий аллергические заболевания). Наличие эозинофильных клеток не характерно для экссудата туберкулезной природы.

Серозные, а иногда и гнойные плевриты могут быть вызваны процессами, исходящими из брюшной полости (острый холецистит, поддиафрагмальный абсцесс, опухоли брюшной полости, абсцесс селезенки, околопочечные процессы и т. п.). 

Сопутствующий плеврит иногда быстрее обращает на себя внимание, чем основное заболевание.

Так, например, у одного лихорадящего больного диагноз абсцесса селезенки был поставлен после пункции правой плевральной полости, скопившаяся в ней жидкость содержала большое количество лейкоцитов. С излечением основного заболевания исчезают и сопутствующие плевриты.

Плевральный экссудат, сопровождающий эндотелиому плевры, вызывает сильные боли, быстро нарастает, имеет геморрагический характер и после удаления вновь быстро накапливается. Опухоль быстро вызывает кахексию, повышение температуры, кашель, быстро возникают метастазы, главным образом — в плевре и другом легком, но бывают в костях и в печени.Пятидесятилетняя женщина жаловалась на боли в левой половине грудной клетки. С левой стороны над диафрагмой было обнаружено притупление, вызванное скоплением жидкости. При пункции получен геморрагический экссудат. Под левой реберной дугой пальпировалось плотное образование в области селезенки, которое увеличивалось и становилось болезненным. С помощью сцинтиграфии была обнаружена опухоль в области селезенки. Во время операции была выявлена неоперабельная опухоль неизвестного происхождения, типа саркомы, спаянная с окружающими тканями, она сдавливала неизмененную селезенку.

На рентгенограмме видна тень, вызванная экссудатом. В осадке экссудата опухолевые клетки не всегда могут быть идентифицированы, ранний диагноз скорее может быть поставлен с помощью рентгеноскопии грудной клетки. Карциноматозный плеврит возникает в результате распространения на плевру опухоли бронха или метастазирования карциномы грудной железы, желудка, щитовидной железы. Другие опухоли плевры (саркомы, доброкачественные опухоли) редко сопровождаются скоплением жидкости в плевральной полости.

В плевральной жидкости опухолевого происхождения активность дегидрогеназы молочной кислоты выше, чем в сыворотке. Этот факт может быть использован для диагностики злокачественной опухоли в том случае, если жидкость не содержит примеси крови.

Скоплением жидкости в плевральной полости, которая после пункции быстро накапливается вновь, сопровождается фиброма яичников. Наличие асцита и скопление жидкости в плевральной полости при доброкачественных опухолях яичников получили название синдрома Мейгса.

Жидкость — транссудат, однако иногда содержание белка в ней может достигать 5%. В осадке содержатся лимфоциты. Чаше всего скопление жидкости развивается на правой стороне, но возможно и двухстороннее скопление жидкости, которое исчезает, как и асцит, после удаления фибромы яичников. Очевидно, речь идет о лимфатическом или венозном застое, но окончательно вопрос не решен. Опухоль яичников иногда бывает очень мала и трудно распознаваема.

Застойная жидкость всегда является транссудатом, содержание белка в ней может повышаться лишь после частых пункций. Распознавание основано на характерных особенностях транссудата, а также на наличии заболеваний (сердечный застой, нефроз, цирроз печени и т. п.), вызывающих скопление жидкости.