Разлитая боль в животе при заболеваних кишечника

Схваткообразные боли в тонкой кишке — симптом энтерита. Наиболее остро они ощущаются в области пупка, но могут распространяться не только на весь живот, но и на спину. Эти боли сопровождаются метеоризмом в верхней части живота, бурной перистальтикой, слышимой на расстоянии и пальпируемой. Перистальтика тонкой кишки даже может быть видна через тонкую брюшную стенку. Это особенно заметно при таких коликах тонкой кишки, которые выз­ваны препятствиями в ее просвете (непроходимость тонкой кишки).

Энтерит может сопровождаться рвотой; более характерен понос, хотя появление поноса чаще всего связано с заболеванием толстой кишки.

Изолированный энтерит наблюдается редко.

Колики тонкой кишки скорее отмечаются при энтероколитах.

Опухоли тонкой кишки сопровождаются симптомами непроходимости тонкой кишки, в том числе и схваткообразными болями, рвотой, сильной перистальти­кой кишок. Схваткообразные боли, продолжающиеся несколько часов, часто являются признаком непроходимости тонкой кишки, расширяющим показания к оперативному вмешательству.

Причина время от времени появляющихся ко­лик тонкой кишки может быть выяснена с помощью рентгеноконтрастного ис­следования.

Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки проводится на ос­новании специальных методов, требует много времени и терпения. Часто опухо­ли тонкой кишки обнаруживаются только в ходе операции. Виллезные аденомы следует рассматривать скорее как малигномы. Их клинические симптомы та­ковы: понос со слизью, кишечные кровотечения и выраженная гипокалиемия. В толстой и прямой кишках опухоли встречаются чаще, чем в тонкой кишке.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки также могут вызывать симптомы кишечной непроходимости. В некоторых случаях их можно подозревать на основании таких явлений, как, например, повторяющаяся мелена.

Характерные симптомы вызывает и карциноидная опухоль тонкой кишки, которая чаще всего локализуется в дистальной трети кишки, но может наблю­даться и в других ее отделах, а также в Меккелевом дивертикуле, в желудке, в толстой кишке, в бронхах, желчных путях, в поджелудочной железе и в яич­никах.

Карциноид аппендикса дает меньше метастазов, карциноидная опухоль прямой кишки не выделяет серотонина. Наиболее частыми местами располо­жения метастазов являются брыжейка кишки и печень. Карциноидные опухоли тонкой кишки наблюдались и при болезни Крона. Аргентаффинные клетки, образующие карциноидную опухоль, продуцируют серотонин и другие актив­ные вещества, которые выделяются с мочой в форме 5-гидроксииндолуксусной кислоты, диагноз карциноидной опухоли поэтому и основывается прежде всего на определении количества этой кислоты в моче (более 15 мг в сутки — карци­ноид).

Кроме известных клинических симптомов (понос, приступы затрудненно­го дыхания, артралгии, недостаточность правой половины сердца), карциноид тонкой кишки может давать симптомы ее злокачественной опухоли, энтеритов, сопровождаться брюшными коликами. Последние могут быть частными явле­ниями специфического приступа, а могут быть постоянными, как последствия опухоли. В первом случае они вызываются серотонином или другими промежуточными веществами.

Повышение количества 5-гидрокси-индолуксусной кислоты в моче могут вызывать и лекарства, содержащие резерпин, производные фенотиазина, а также потребление бананов и ананасов.

В последнее время стали известны первичные или простые язвы тонкой кишки, вызывающие кровотечение, рубцевание, сужения, а иногда и перфорацию. Диагноз чаще всего ставится только во время операции. В возникновении та­ких язв играют роль гипокалиемия, вызванная диуретическими препаратами или — еще более часто — дача в связи с этим или независимо от этого калия. Известно и о язве тонкой кишки, вызванной индометацином.

Боли в животе могут вызываться дивертикулами тонкой кишки, дивертикулит сопровождается лихорадкой. Диагноз ставится с помощью рентгенов­ского исследования.

В диагностике заболеваний тонкой кишки (особенно воспалительных и синдрома спру) важную роль играет биопсия, которая мо­жет быть проведена перорально и через прямую кишку.

Колики толстой кишки наблюдаются часто, но они никогда не бывают та­кими интенсивными, как боли, вызванные заболеваниями тонкой кишки. Боли в связи с заболеванием толстой кишки централизуются в гипогастральной об­ласти и в боковой части живота. Причинами этих болей могут служить энтероколит и язвенный колит, дизентерия, туберкулез кишок, опухоль толстой кишки, спастические запоры, свинцовое отравление и все формы кишечной непрохо­димости.

При остром энтероколите или гастроэнтероколите колика, исходящая из толстой кишки, может появляться время от времени, чаще всего она сопряжена с нарушением диеты.

Повторяющиеся колики являются симптомом функцио­нальной колонопатии. Рентгеновское исследование органических изменений в таких случаях не выявляет, можно обнаружить лишь спастическое состояние кишки. Обнаруживаемые в ходе рентгеновского исследования характерные для колита изменения слизистой кишки не являются доказательством органического заболевания, как и рентгеновские симптомы хронического гастрита. Крови в кале нет, картина крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) нормальны. Поносы и запоры чередуются, бывает, что наблюдаются только поносы эмоционального генеза или только запоры. Понос никогда не наблюдается ночью. Больные с лабильной веге­тативной нервной системой жалуются на кишечные колики изменчивой лока­лизации, на громкое урчание в животе.

Если поносы и запоры чередуются через длительные периоды, возникает подозрение на опухоль толстой кишки. Симптомами таких опухолей бывают боли в животе, возникающие за счет сужения кишки, но отмечаются они далеко не всегда. Острые энтероколиты, не имеющие возбудителей, едва от­личаются от дизентерии или от других энтероколитов, вызванных бактериями. Эти заболевания могут принять хроническое течение. Если больной получал антибиотик широкого спектра действия, то всегда следует помнить о возмож­ности стафилококкового энтероколита.

Наличие хронического неспецифичес­кого энтероколита доказывают отрицательный бактериологический анализ, длительное течение болезни, периодический характер симптомов, нервозность больных, сопряженность жалоб с внешними обстоятельствами, первостепенная роль болей среди жалоб больных, отрицательный результат при анализе крови, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Главным симптомом язвенного энтероколита является нали­чие крови в кале, возможность выявления язв путем ректоскопического иссле­дования, характерная рентгеновская картина: грубая, зернистая, раздраженная слизистая или трубковидная толстая кишка. Боли при региональном илеите также носят разлитой характер, но все-таки могут локализоваться в области слепой кишки. Болезнь сопровождается поносами, лихорадкой, по мере прогрессирования появляются симптомы кишечной непроходимости, образуются свищи, характерны и рентгеновские симптомы, свидетельствующие о раздра­жении последней петли подвздошной кишки.

В случае болей неизвестной этиологии, особенно если они отмечаются в илеоцекальной области, рекомендуется провести соответствующие бактериологические анализы на предмет выявления амебиаза. В диагностике амебиаза распространены иммунологические, серологические методы.

Амебиаз, и особенно амебный колит достаточно распространены. К сожалению, анализы часто выявляют амеб, например, и при язвенном колите, когда специфическая терапия ничуть не влияет на язвенное воспаление толстой кишки. Выявление амеб еще не доказывает амебной при­роды заболевания.

Учитывать возможность амебиаза рекомендуется скорее в тех случаях, когда на передний план выдвигаются жалобы астенического характера. Характерно появление болей в илеоцекальной области, иногда пигментация кожи. Рентгеновские и ректоскопические признаки неопределенные. Амебиаз может явиться и причи­ной острых брюшных колик. Он требует специфического лечения. Если такое лечение окажется эффективным, это значит, что действительно имело место заболевание амебиазом. Только при функциональной колонопатии излечение выявление го амебиаза действует как психотерапия и не доказывает амебного характера жалоб.

Спастические запоры не представляют диагностических трудностей, следует лишь очень тщательно обследовать больного на предмет исключения возмож­ности наличия опухоли. Почти не причиняет болей аллергический колит, кото­рый характеризуется интенсивным, прямо-таки взрывоподобным актом дефе­кации и выделением большого количества слизи. Обычно эта форма заболе­вания отмечается у женщин и сопровождается эозинопатией (часто и язвенный колит), но с нормальными общими клиническими показателями (температуры, анемии, лейкоцитоза не отмечается).

При любых болях в животе чрезвычайно важно исключить наличие опухолей в кишечном тракте. Если боли неопределенного характера и расстройства дефекации отмечаются у пожилого человека, ни в коем случае нельзя отказы­ваться от исследований, направленных на исключение наличия опухоли толстой кишки. Еще более необходимы такие исследования, когда у больного отмеча­ются значительные изменения, связанные с дефекацией: если ранее дефекация была нормальной, а теперь отмечаются запоры, если всегда отмечавшиеся за­поры вдруг усилились, если возникли поносы, особенно же в тех случаях, когда за держащимися по нескольку дней запорами вдруг наступают периоды по­носов.

Нельзя отказываться от обследования прямой кишки, от ректоскопии и ирригоскопии ни в одном таком случае, когда в испражнениях отмечается слизь, кровь, когда часты позывы к дефекации или больной ощущает боль в области пря­мой кишки или в низу живота слева.

Карциномы толстой кишки чаще всего (почти 50%) локализуются в области прямой кишки. За ними по частоте встречаемости следуют опухоли сигмовидной кишки.

Опухоли слепой кишки составляют 15, а поперечноободочной —10% всех опухолей толстой кишки, за ними следуют опухоли кишечных изгибов, нисходящего и восходяшего отделов толстой кишки. Из­вестно, что опухоли слепой и восходящего отдела толстой кишки проявляются чаще всего воспалительными симптомами, а опухоли нисходящего отдела и сигмовидной кишки скорее вызывают расстройства проходимости кишечника.

Повышения температуры неизвестной этиологии и малокровие вызывают по­дозрение на опухоль толстой кишки. Развитие этих опухолей длительное, как и анамнез заболевания: жалобы, отмечающиеся в течение многих месяцев и даже лет, не исключают возможности наличия опухоли толстой кишки. Не всегда повышена и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), следовательно, нормальная скорость оседания эритро­цитов не исключает возможности наличия опухоли.

Часто опухоли толстой кишки долго и безрезультатно лечат как ошибочно диагностированный геморрой, язвенный колит, проктит, энтероколит. Осо­бенно часто можно наблюдать, как, несмотря на опухолевые тенезмы, кро­вавый, слизистый стул или даже выделение при дефекации чистой крови, в те­чение многих месяцев проводят лечение клизмами, антибиотиками, даже наз­начают курсы стероидной терапии, хотя обнаружить опухоль прямой кишки нетрудно даже при простом пальцевом обследовании.

Метеоризм, указывающий на закупорку просвета кишки, сильные боли, ко­лики толстой кишки, ригидность кишечника, вырисовывающиеся на брюшной стенке кишечные контуры, — все эти симптомы отмечаются при далеко зашед­ших формах опухолей, однако нередко не только такие симптомы, но и при­знаки непроходимости кишечника отмечаются в самом начале развития опу­холей толстой кишки как первые их признаки.

У значительной части больных, оперированных по поводу непроходимости толстой кишки, причиной этой непроходимости оказывается выявляемая при операции опухоль. Опухоль, вызывающая непроходимость кишечника, в большинстве случаев может быть пальпирована как твердое, плотное, обычно еще подвижное образование вели­чиной с кулак в области сигмовидной, нисходящей или пореречноободочной кишки. Пальпируются и опухоли слепой и восходящей кишок, которые обычно проявляются симптомами энтероколита. Бывает, что опухоль вызывает жа­лобы только тогда, когда уже отмечаются метастазы в печени: печень увели­чена, уплотнена, возможно, бугриста на ощупь.

Новым эффективным средством диагностики опухолей толстой кишки яв­ляется колоноскопия, с помощью которой можно не только наблюдать воз­можную опухоль, но и провести путем биопсии гистологическое ее исследо­вание и даже полипэктомию. Конечно, колоноскоп применяется только в тех случаях, когда рентгеновское исследование или ректоскопия не дают опреде­ленных результатов.

Симптомы доброкачественных опухолей толстой кишки — в том числе и боли — механического характера; общих симптомов (повышение тем­пературы, похудание) не отмечается. Виллезная аденома толстой кишки вызывает гипокалиемию.

Для опухолей прямой кишки характерен слизистый, кровавый стул, расстрой­ство дефекации, ее несистематичность, запоры или же частые позывы, в резуль­тате которых выделяется небольшое количество жидкого кала. Вместо отходя­щих газов из прямой кишки часто незаметно для больного выделяется кроваво-слизистый секрет, который обнаруживается на белье.

Боли распространяются на область мочевого пузыря, промежности, бедра. Общее состояние иногда остается хорошим. Карцинома прямой кишки — заболевание, характерное не только для пожилого возраста. К сожалению, приходится все чаще наблюдать ее у больных в возрасте от 20 до 40 лет, причем нередко ее диагностируют по ошибке как колит, проктит или не замечают, так как она часто очень бедна симптомами.

Следует еще раз подчеркнуть, что дифференциальная диагностика колитов, проктитов и опухолей толстой кишки в каждом отдельном случае должна про­водиться с помощью пальцевого обследования, ректоскопии (пробная эксцизия) и ирригоскопии, а при опухолях слепой кишки — и рентгенологического исследования верхнего пассажа. При пальцевом обследовании прямой кишки при наличии опухоли палец почти не наталкивается на сопротивление сфинк­тера, а при проктите приходится применять силу, чтобы побороть это сопро­тивление.

При пальцевом, ректоскопическом и ирригоскопическом исследованиях в кишке могут быть обнаружены полипы. В любом случае целесообразно удалить их и про­вести гистологическое исследование, уже хотя бы потому, что карциномы пря­мой кишки часто возникают из перерожденных полипов. Если полип виден или пальпируем, отличить его от карциномы помогает отсутствие изъязвления.

Причиной болей, колик могут быть также полипы или дивертикулы толстой кишки. Поскольку дивертикулы (скорее псевдодивертикулы, так как чаще всего выпячиваются не все слои кишечной стенки) могут располагаться по всей длине кишки, а подчас даже переходят и на тонкую кишку, то вызываемые ими боли могут распространяться на весь живот, имеют неопределенный характер.

Ди­вертикулы выявляются с помощью рентгеновского исследования (ирригоскопия), но чаще всего жалобы не связаны с диверикулезом. Обычно дивертикулы вызывают жалобы своими осложнениями, прежде всего дивертикулитом. Ради­ологическое исследование почти не дает возможности для различения дивертикулита и дивертикулеза, но клинически при наличии дивертикулов подозре­вать дивертикулит позволяют такие симптомы, как лихорадка, местные боли, лейкоцитоз, кровотечение, образование абсцесса, свища, перфорация, кишечная непроходимость.