Причины кишечного кровотечения

Кровотечение из тонкой кишки может происходить в результате закупорки мезентериальной артерии. У пятой части лиц, страдающих тромбозом брыже­ечной артерии, в кале появляется кровь. Мелену вызывает и инвагинация кишки. Кровотечение может возникнуть при доброкачественных или злокачественных опухолях.

Наиболее частым симптомом гемангиомы тонкой кишки является рекуррентное кровотечение. Мелена, а иногда и гематемезис встречаются и при синдроме Пейтца-Егерса. Аберрированные островки слизистой желудка могут привести к возникновению язвы Меккелева диверти­кула и к кровотечению. В таких случаях мелена и кровь в кале встречаются оди­наково часто. Это заболевание распознается по пальпируемой опухоли или чувствительности вправо и книзу от пупка.

Дивертикулы других участков тон­кой кишки также могут сопровождаться кровотечением. Неспецифические язвы тонкой кишки, которые встречаются чаще всего в подвздошной кишке, также могут кровоточить, но эти дивертикулы обнаруживаются только во время операции. Кровотечение может быть вызвано геморраги­ческим энтеритом, туберкулезным энтеритом или иными инфекционными энтеритами.

При диагностике и дифференцировании заболеваний, сопровождающихся кишечными кровотечениями, важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, а также исследования с введением контрастного вещества (контрастные клизмы).

Содержание крови в кале при таких острых тяжелых клинических картинах, как инвагинация, странгуляционная непроходимость кишечника и заворот ки­шок, играет второстепенную роль, но положительный результат реакции Вебера помогает определить характер непроходимости.

Кишечное кровотечение у больного брюшным тифом на 3 — 4-й неделе этого заболевания определить нетрудно.

При обнаружении крови в кале в сочетании с характерными для колита жа­лобами, поносом, содержанием слизи и гноя в кале, тенезмами следует по­думать о возможности дизентерии. Отрицательные бактериологические ана­лизы, затяжное течение болезни, а также иные симптомы заболевания позво­ляют подозревать язвенный колит и опухоль.

Во всех этих случаях исключительно важное значение имеет ректоскопия. Карцинома прямой кишки, сопровожда­ющаяся тенезмами, содержанием слизи с кровью в кале, а иногда и выделе­ниями чистой красной крови, часто может быть обнаружена при простом паль­цевом ректальном исследовании и обязательно при ректоскопии. Опухоль, располагающаяся более высоко, может быть распознана при ирригоскопии и фиброскопии.

Следует помнить о том, что при кровотечении из прямой кишки возможны ошибки, когда без тщательного исследования объясняют выделение крови геморроидальными узлами. Даже когда видны и пальпируются геморро­идальные узлы, для постановки правильного диагноза обязательно исключить все возможные прочие заболевания. Геморроидальные узлы могут быть и ре­зультатом карциномы прямой кишки.

В редких случаях кровотечение из прямой кишки может быть вызвано сифилисом, туберкулезом, полипом, актиномикозом, паховым лимфогранулематозом, опухолью окружающих кишку образований, инфильтрирующей прямую кишку, травмой.

Перфорация аневризмы брюшной части аорты в кишку происходит так же внезапно, с та­кими же тяжелыми симптомами и так же приводит к смертельному исходу, как и перфорация аневризмы грудного отдела аорты.

Известны и случаи, когда кровотечение происходило из васкулярных язв толстой кишки в результате гипертонии, атеросклероза.

Мелена, сопровождающаяся внезапными схваткообразными болями в жи­воте, характерна для мезентериального тромбоза, эмболии (например, при подостром бактериальном эндокардите). В таких случаях развивается картина тяжелой брюшной катастрофы, омертвение кишки сопровождается симптомами кишечной непроходимости. Встречается такое осложнение у пожилых пациен­тов с атеросклерозом. Постановка диагноза особенно трудна в тех случаях, когда кишечного кровотечения нет. То же самое относится и к прочим формам ишемического колита.

Наиболее частой причиной кровотечений у пожилых больных является дивертикулез, а также злокачественная, реже — доброкачественная опухоль. В любом возрасте встречается язвенный колит, а также болезнь Крона, которую часто называют еще региональным или гранулематозным колитом. При этих заболеваниях с кровью в кале обычно выделяется еще слизь или гной.

Туберкулез кишок встречается редко, но об амебных заболеваниях кишки помнить следует всегда, так как это коварные и нередко своевременно не распознаваемые заболевания.

Амебный колит может имитировать колит язвенный. При язвенном колите часто обнаруживаются в кале амебы без того, чтобы они играли существенную патогенную роль.

Неспецифические язвы бывают и в толстой кишке (например, при уремии, мышьяковых и ртутных отравлениях, а также по неизвестным причинам). Обычно эти язвы обнаруживали случайно при операциях, которые выполнялись по причине массивного кровотечения или перфорации.

Колоноскопия предоставляет возможность обнаруживать любые изменения толстой кишки. Поэтому вполне вероятно, что в будущем все меньше кровотечений из этой кишки станут оставаться нераспознанными.

Следует сказать еще об артериовенозных анастомозах, которые могут кровоточить, о варикозных расширениях вен толстой кишки, болезни Ослера, синдроме Гренблад-Страндберга. Кишечное кровотечение изредка наблюдается и при остром панкреатите.

Нужно помнить о возможности общей кровоточивости, которая может при­чинить любой вид кровотечения, в том числе и кишечное (например, в про­цессе лечения аспирином).

Даже учитывая все возможности, не забывая и об общей кровоточивости, все же можно не суметь распознать причину кровотечения.

Только на вскрытии 80-летней больной, скончавшейся от тяжелого, профузного крово­течения, удалось установить, что кровотечение исходило из дивертикула сигмовидной кишки.

Число таких случаев все еще остается очень высоким (5 — 15%). Очевидно, что по мере совершенствования средств диагностики и знаний в об­ласти патологии число таких случаев будет сокращаться.