Острый бронхит у детей

Острый бронхит — наиболее распространенная патология органов дыхания у детей. Они чаще возникают при поражении верхних дыхательных путей острой респираторной вирусной инфекцией и являются результатом распространения воспалительного процесса в нисходящем направлении из носо- и ротоглотки на бронхи.

В более поздний период при распространении инфекции у части детей бронхиты могут осложниться пневмонией. Кроме того, участившиеся в последнее время бронхиты с обструктивным синдромом могут представлять непосредственную угрозу для жизни ребёнка.

Классификация бронхитов у детей

1. группы бронхитов:

первичный

вторичный

2. по характеру воспаления:

катаральный

катарально-гнойный

гнойный

атрофический

3. формы бронхитов

острый

рецидивирующий (2-3 эпизода бронхита без обструкции в течение 1-2 лет)

4. по клинической картине

острый бронхит (простой)

острый обструктивный бронхит

рецидивирующий бронхит

рецидивирующий обструктивный бронхит

острый бронхиолит

острый облитерирующий бронхиолит

хронический бронхит

хронический бронхиолит с облитерацией

тотальный односторонний

очаговый односторонний

очаговый двусторонний

локальный

5. по этиологии

вирусный

бактериальный

вирусно-бактериальный

аллергический

ирритационный

6. по характеру воспалительного процесса

эндобронхит I степени

эндобронхит II степени

эндобронхит III степени

Острый простой бронхит

Острый простой бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов в результате воздействия различных этиологических факторов (вирусной, бактериальной инфекций, аллергенов и т.д.).

Термином «бронхит» обозначают поражения бронхов любого калибра, но преимущественное вовлечение в патологический процесс мелких разветвлений называют бронхиолитом, поражение трахеи — трахеитом, сочетание поражения бронхов и трахеи — трахеобронхитом.

Проявлениям простого бронхита предшествуют признаки ОРВИ:

— повышенная температура тела

— головная боль

— слабость

— явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в горле), ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель) и конъюнктивита (при аденовирусной инфекции)

Симптомами простого бронхита у детей являются:

Кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер, на 5-7-й день становится влажным, более мягким, продуктивным и постепенно исчезает.

При осмотре детей с простым бронхитом не выявляются признаки дыхательной недостаточности и симптомы интоксикации. Отсутствует дыхательная недостаточность: одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, цианоз отсутствует.

При пальпации и перкуссии изменения в лёгких обычно отсутствуют.

Аускультативно — отмечается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы выслушиваются, как правило, с обеих сторон в разных отделах легких, изменяются при кашле. В начале заболевания они сухие, а затем появляются незвучные, влажные, средне- и крупнопузырчатые хрипы соответственно диаметру пораженных бронхов.

Рентгенологически при простом бронхите наблюдается усиление легочного рисунка, тень корня легкого более интенсивна, он становится менее четким, расширенным.

В анализе крови — лейкопения (сниженное количество лейкоцитов), лимфоцитоз (при вирусной этиологии); лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов), нейтрофилез (при бактериальной этиологии), повышенная СОЭ.

Течение простого бронхита — до 2-х недель, острого бронхита с затяжным течением — более 2-х недель. Рецидивирующий бронхит — повторение эпизодов бронхита 3 и более раз в год.

Острый обструктивный бронхит

Заболевание   возникает   в   результате вирусной инфекции (как правило, PC-вирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа и гриппа). На долю этих вирусов приходится 94% всех выделенных вирусов, поэтому их объединили в группу астмогенных вирусов.

В патогенезе обструкции преимущественно находятся механические факторы:

— воспалительная инфильтрация

— отек слизистой оболочки бронха

— утолщение бронхиальной стенки

— гиперсекреция слизи

— бронхоспазм (гипертрофия бронхиальных мышц)

У детей до 3-х лет преобладает гиперсекреция, 3-7 лет — отек, старше 7 лет — бронхоспазм.

Симптомами острого обструктивного бронхита у детей являются

— кашель обычно сухой, приступообразный, длительно сохраняющийся

— кашель приобретает влажный характер к концу 1-й недели заболевания

— одышка экспираторная

— свистящий выдох (свистящее дыхание), который слышен на расстоянии (дистанционно).

При осмотре ребенка с обструктивным бронхитом выявляется вздутая грудная клетка (горизонтальное расположение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и втяжение наиболее податливых участков грудной клетки, но при этом отсутствуют признаки выраженной дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и др.).

Перкуторно — коробочный оттенок легочного звука (изменения связанные с явлениями эмфиземы).

Аускультативно — на фоне удлиненного выдоха отмечается обилие сухих, свистящих, а в более поздние сроки заболевания — влажных, незвучных средне- и крупнопузырчатых хрипов.

Рентгенологически при обструктивном бронхите — повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, уплощение купола диафрагмы, горизонтальный ход ребер.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — генерализованное поражение мелких бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов, характеризующееся бронхиальной обструкцией и выраженной дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит возникает у детей первых 2-х лет жизни (наиболее часто болеют дети 5-6 месячного возраста).

Патогенез острого бронхиолита сходен с патогенезом острого обструктивного бронхита.

Симптомами острого бронхиолита у детей являются:

— ринит, явления назофарингита, кашель, значительное нарушение общего состояния

— температура тела чаще нормальная или субфебрильная, редко отмечается повышение температуры тела до 38 °С

— выражена дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, грудная клетка расширена в переднезаднем размере, горизонтальное расположение ребер

— перкуторно — коробочный оттенок легочного звука (изменения связанные с явлениями эмфиземы)

— аускультативно — над легкими при обструктивном бронхите у детей выслушивается удлиненный выдох, влажные, незвучные мелкопузырчатые хрипы, на выдохе — сухие, свистящие хрипы

— отмечается выраженная тахикардия, иногда достигающая высокой частоты, тоны сердца ослаблены

— обструктивный бронхит рентгенологически проявляется усилением сосудистого рисунка, повышением прозрачности, особенно на периферии, за счет обтурационной эмфиземы, усилением рисунка бронхов; горизонтальное расположение ребер, опущение купола диафрагмы

— на снимках возможны небольшие участки уплотнения легочной ткани за счет ателектазов, но сливные инфильтративные тени отсутствуют

Дифференциальный диагноз острого бронхита

Дифференциальный диагноз при остром бронхите представляет определенные трудности только у детей раннего возраста, поскольку по клиническим данным бывает трудно исключить  наличие острой пневмонии.

Для острого (простого) бронхита характерны:   диффузность   поражения,   идентичность   данных физического обследования с обеих сторон легких, отсутствие «локальной симптоматики» (изменений дыхания и хрипов над ограниченным участком легких).

Дифференциально диагностические признаки острого (простого) бронхита, острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита у детей представлены в таблице.

Симптомы	Острый простой бронхит	Обструктивный бронхит	Бронхиолит
Возраст	любой	любой	до 2-х лет (чаще до бмес)
Оботруктивный синдром	нет	шумное дыхание, экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, сухие оральные хрипы	шумное дыхание, экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, оральная крепитация
Перкуссия	ясный легочный звук	коробочный звук	коробочный звук
Аускультация	рассеянные сухие, или влажные крупно- и среднепузырчатые хрипи	преобладают сухие хрипы (признак обструкции)	обилие влажных мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон
Рентген грудной клетки	может быть усиление легочного рисунка	признаки обструкции: повышенной прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, уплощение ее купола горизонтальный ход ребер

Лечение острого бронхита у детей

Тактика ведения ребёнка больного острым бронхитом включает лечение на стационарном этапе на протяжении 2-х недель, а также поликлинический диспансерный осмотр.

Постельный режим ребенку назначают на весь период лихорадки, плюс 2-3 дня.

Диетотерапия при остром бронхите у детей первого года жизни зависит от степени дыхательной недостаточности. При дыхательной недостаточности нулевой и первой степени питание проводят по возрасту. Острый бронхит с дыхательной недостаточностью второй степени — суточный объем кормлений равен 2/3 нормы, число кормлений грудных детей увеличивают на одно. При дыхательной недостаточности третьей степени — суточный объем пищи равен 1/2 нормы, число кормлений увеличивается на 2. При остром бронхите отменяют коррекцию и прикормы, дают сцеженное грудное молоко или молочную смесь.

Детям старше года — показана соответствующая возрасту полноценная молочно-растительная диета, богатая витаминами, высококалорийная, с ограничением экстрактивных веществ и продуктов, обладающих аллергенными свойствами.

В период лихорадки при остром бронхите, а также продуктивного кашля показано обильное питье с объёмом жидкости в 1,5-2 раза превышающим суточную возрастную потребность. С этой целью используют клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду, регидрон.

При остром бронхите и дыхательной недостаточности ребенку нужно освободить дыхательные пути от секрета (грушей, электроотсосом). При очень вязкой мокроте это делается  после ингаляции с муколитиками (мукосолвин, ацетилцистеин) или соляно-щелочных.

Проводится аэротерапия — проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19 °С.

При дыхательной недостаточности второй и третьей степени и остром бронхите проводят кислородотерапию. Кислород можно давать через воронку, носовой зонд, носоглоточный катетер, маску, кювез, кислородную палатку. Токсическая концентрация кислорода — более   70%. Оптимальная концентрация  кислорода — 40%.

На практике  больных детей помещают либо в кислородную палатку на 1-2 часа 2 раза в день или дают кислород через аппарат Боброва по 15-20 минут каждые 2 часа через теплую воду (40 — 50°С).

Увлажненный подогретый кислород менее токсичен.

При высокой степени дыхательной недостаточности надо давать газовую смесь (5% СО₂ + гелий). При отеке легких в аппарат Боброва добавляют 30% спирта или антифомсилан (пеногасители). При необходимости — дыхание «рот в нос», «рот в рот», искусственная вентиляция легких.

Жаропонижающие средства у детей, больных бронхитом необходимо применять только при температуре тела выше 39,5 ?С. Исключение составляют дети с наличием судорог в анамнезе, с энцефалопатиями, с пороками сердца, которым жаропонижающие средства назначают при температуре тела выше 38,5 °С. В качестве жаропонижающих средств у детей наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту, парацетамол (панадол), свечи. Для усиления эффекта и его ускорения можно применять физическое охлаждение (обтирание 9% водно-уксусным раствором).

Плановое лечение простого бронхита

— учитывая вирусную этиологию бронхита, больным детям показана противовирусная терапия,  которую  начинают с применения лейкоцитарного интерферона, подавляющего репликацию вирусов

— интерферон назначают по 5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки в течение первых трёх дней от начала заболевания. По показаниям — антибиотики внутрь или внутримышечно (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды).

— антигистаминные (прежде всего у аллергиков)

— отхаркивающие препараты — секреторные бронхосекретолитики рефлекторного действия (мукалтин, пектусснн, отвары алтея, чабреца, туссин, проспан, стоптуссин-фито, гербион), резорбтивного действия (натрия йодид, натрия гидрокарбонат)

— отхаркивающие препараты прямого действия — муколитики, мукоактивные препараты

— секретолитики — синтетические — ацетилцистеин, карбоцистеин, флюдитек, стимуляторы синтеза сурфактанта (бромгексин, лазолван, амброксол)

— противокашлевые — с угнетением кашлевого центра (глауцин, кодеин, туссин плюс, стоптуссин), у детей могут применяться короткое время, на этапе сухого мучительного кашля, имеют противопоказания по возрасту)

— противокашлевые без угнетения кашлевого центра (за счет блокады нервных окончаний кашлевых рефлексогенных зон — проспан, гербион)

— ингаляции соляно-щелочные, с травами

— УВЧ, ЭВТ на грудную клетку, аэроионотерапия, светотерапия, массаж грудной клетки, ЛФК

— местно на грудную клетку — горчичники, мази «Доктор Мом», «Детский бальзам»

Плановое лечение острого обструктивного брохита

— ингаляции с бронхолитиками — селективными бета-2-адреномиметиками: сальбутамол (вентолин), беротек (фенотерол)

— ингаляции с М1-холиноблокаторами — атровент (ипратропиума бромид)

— ингаляции в комбинированными бронхолитиками — беродуал (фенотерол + атровент).

При неэффективности ингаляционных препаратов — теофиллины (эуфиллин, в/в). При неэффективности — преднизолон внутривенно. Ингаляции с муколитиками (ацетилцистеин, мукосолвин) — индивидуально.

Больные с острым бронхиолитом подлежат госпитализации и лечению в условиях стационара. Особенно критическими являются первые трое суток после появления кашля и одышки, поскольку именно в этот период наиболее выражена дыхательная недостаточность и может развиться респираторный ацидоз.

При лечении острого бронхиолита используют противовирусные препараты и муколитические средства. Но особенности терапии острого бронхиолита у детей заключаются в том, что обязательно используют оксигенотерапию, дополнительное введение жидкости, антибактериальную терапию, кардиотонические препараты и глюкокортикоиды. При скоплении слизи используют механическое её удаление из верхних дыхательных путей при помощи электроотсоса, постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. При наличии явлений легочной гипертензии и выраженной дыхательной недостаточности показано введение эуфиллина, который назначают внутримышечно, как и при остром обструктивном бронхите.

Реабилитация проводится в основном в амбулаторных условиях, санатории.

Детям с рецидивирующим и хроническим бронхитами в период ремиссии необходимо проводить противорецидивное лечение в осеннее-зимний период.