Моноклональные гаммапатии — парапротеинемии

Моноклональные гаммапатии могут носить доброкачественную и злокачественную форму, однако четкой границы между этими формами нет.

Доброкачественная моноклональная гаммапатия, как правило, сопровождается повышенной скоростью оседания эритроцитов, других симптомов при этом состоянии не наблюдается. С помощью электрофореза можно обнаружить полосу «парапротеина». Уже указывалось, что это состояние может наблюдаться в течение всей жизни больного, однако в отдельных случаях медленно развивается плазмоцитома или иная злокачественная опухоль.

К этой же группе заболеваний можно отнести экерамедуллярную форму плазмоцитомы,например плазмоцитомы носоглотки, желудка, кишечника, почки, яичника, яичка, щитовидной железы или твердой мозговой оболочки, которые растут изолированно, не инфильтрируют окружающие ткани, длительное время не изменяются, однако позднее могут дать типичную клиническую картину.

К этой же группе заболеваний относится одиночная интрамедуллярная плазмоцитома, которая может в течение десятков лет оставаться без изменений, в виде одиночного очага, без признаков гипергаммаглобулинемии.

Злокачественная форма гаммапатии, в подавляющем большинстве случаев наблюдающаяся у пожилых лиц, — плазмоцитома (множественная миелома, миеломатоз, болезнь Калера), которая чаще является моноклональной и реже — биклональной гаммапатией. В начале заболевания больной жалуется на слабость, общее недомогание, иногда на ревматические боли, боли в костях. При локализации болезни в костях возможны спонтанные переломы.

Основным симптомом заболевания является гиперпротеинемия; в большинстве случаев количество белка в плазме превышает 80 г/л, однако иногда оно не увеличивается. В костном мозгу наблюдается плазмоцитоз, в костях черепа или в других костях можно обнаружить остеолиз: ряд круглых дефектов теней на рентгенограмме.

Диагноз подтверждается выявлением градиента М, наличие которого в большинстве случаев соответствует IgG, реже — IgA и IgM и еще реже —IgD или плазмоцитоме Бене-Джонса. На электрофорегической кривой можно обнаружить и двойную полосу.

Другими симптомами этого заболевания являются диффузный остеопороз, анемия, слабая пигментация кожи, гиперкальциемия, болезни почек, в моче можно выявить белок Бене-Джонса.

Развитие плазмоцитомы часто сопровождается амилоидозом. Парамилоид откладывается в самых различных органах. Моноклональные гаммапатии часто сопровождает наличие гомогенной легкой цепи амилоида или его так называемого варьирующего отрезка.

Диффузный амилоидоз вызывает целый ряд изменений: кожные папулы, полиартриты, макроглоссию, охриплость голоса, затрудненность глотания (за счет изменений в пищеводе), непрекращающиеся поносы, нефротический синдром, увеличение селезенки, сердечную декомпенсацию в результате изменений миокарда, которая не поддается влиянию наперстянки.

Известно развитие моноклональной или даже поликлональной гаммапатии в виде роста опухоли: ретикулярные клетки опухолеобразно разрастаются, возникает ретикулосаркома. Плазмоцитома может сочетаться и с другими заболеваниями или переходить в них, например с ревматоидным артритом, первичной полицитемией, саркомой Капоши, миелобластозным лейкозом. Известны случаи заболевания, при которых основным симптомом является потеря соли, у других больных превалируют изменения желудочно-кишечного тракта или синдром запястного канала, миелома.

При обнаружении градиента М, соответствующего IgM, следует предполагать наличие макроглобулинемии Вальденстрема. При этом заболевании IgM происходит из лимфоидных клеток, обильно разрастающихся в лимфатических узлах, в костном мозгу, печени, селезенке.

В крови также можно выявить лимфоцитоз. Таким образом, клиническая картина заболевания характеризуется увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией и характерными данными электрофореза или ультрацентрифугирования.

Заболевание может проявляться в форме малокровия, повышенной кровоточивости; наличие высокой скорости оседания эритроцитов (больше 100 мм в час) может вызвать подозрение на наличие плазмоцитомы. Формоловая реакция при этом заболевании положительна.

В пунктате костного мозга превалируют лимфоидные ретикулярные клетки. Клиническая картина болезни очень пестрая: наблюдаются неврологические симптомы, нарушения свертываемости крови, иногда остеопороз, редко встречается протеинурия Бенс-Джонса. Можно обнаружить признаки «парапротеинного глазного дна»; отеки, экссудативные очаги, расширенные вены. Известны также более редкие формы этого заболевания: плевральная форма; форма, сопровождающаяся васкулитами, разрушением костей, даже макроглобулинемия в сочетании с саркомой. В одном случае наблюдалось обратное развитие макроглобулинемии после перенесенного гепатита.

Макроглобулинемия может быть и симптоматическим явлением. Кровь здоровых людей также содержит макроглобулины, однако их нормальное количество составляет 1 — 2%, максимальное 5% всех глобулинов. При опухолях, аутоиммунных заболеваниях, циррозе печени, амилоидозе, хронических инфекциях и плазмоцитоме содержание макроглобулинов повышается. В этих случаях говорят о симптоматической макроглобулинемии.

Истинное заболевание Вальденстрема обычно развивается у людей старше 50 лет; тяжесть его зависит от тяжести гаммапатии. Известны случаи заболевания, которое длилось в течение десятков лет и протекало лишь с признаками лимфоидного ретикулеза и небольшим содержанием макроглобулина («парапротеина»). Тяжелые случаи протекают со значительной макроглобулинемией и иногда переходят в саркому. У больных и даже у их родственников иногда можно обнаружить гигантские хромосомы неправильной формы.

При болезни Франклина (болезнь тяжелых цепей) в плазме появляется гомогенная популяция тяжелых цепей, отличающихся по структуре от нормальных. В зависимости от того, к какому классу иммуноглобулинов они принадлежат, говорят о болезни альфа- или гамма-цепей. Это заболевание сопровождается увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, гепатомегалией, повышением температуры тела, эритемным отеком неба и язычка.

Болезнь относится к синдромам дефицита антител, поэтому у таких больных наблюдается снижение сопротивляемости инфекциям, можно обнаружить анемию, лейкопению, тромбопению, относительный лимфоцитоз. В пунктате грудины обнаруживаются атипичные плазматические клетки и ретикулоциты. При болезни альфа-тяжелой цепи появляются мальабсорбция, понос, стеаторея, гипокальциемия; вес больного снижается.

Среди патологических белков обычно упоминают о криоглобулинах, которые присутствуют и в плазме здоровых людей, но в небольшом количестве. Криоглобулины выпадают в осадок при 10°С. В эту же группу включают ревматческий фактор, определяемый обычно с помощью реакции гемагглютинации (проба Волера—Роуза), а также С-реактивный протеин, который можно обнаружить при острых инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах, ревматической лихорадке, ревматоидном артрите и при заболеваниях с некротическими разрушениями, например при инфаркте миокарда.

Определяют и гамма-глобулиновую фракцию, которая выявляется при заболеваниях печени и выпадает в осадок при обработке плазмы 5% спиртом при температуре 0°С.

Криоглобулины могут быть представлены различными группами глобулинов, наиболее часто наблюдается связь моноклональных IgM с IgA или с IgG, в других случаях они представлены гамма-глобулиновыми антителами, все они выпадают в осадок при охлаждении.

При миеломе криоглобулины появляются в результате патологически измененной деятельности клеток, при других заболеваниях — в процессе патологического синтеза белка. Иногда наличие криоглобулинемии является первым признаком до того бессимптомно развивавшейся болезни (диссеминированной красной волчанки, цирроза печени, хронического гепатита, лейкоза, подострого бактериального эндокардита, лимфогранулематоза, лимфосаркомы, макроглобулинемии Вальденстрема, малярии, плазмоцитомы, хронического нефрита, узелкового полиартериита, ретикулеза, ревматоидного артрита, саркоидоза).

Отдельные исследователи различают также эссенциальную криоглобулинемию. Однако в этих случаях речь идет либо о нераспознанном основном заболевании, либо о начальном проявлении заболевания, которое будет диагностировано позднее.

Криоглобулинемия, как и синдром Рейно, вызывает периферическую ишемию, в результате закупорки мелких артерий криоглобулином, выпавшим в осадок под влиянием холода. При этом у больных наблюдается бледность и цианоз кончика носа и пальцев. Это явление наиболее часто наблюдается при плазмоцитоме и болезни Вальденстрема.

Наличие патологических белков дает положительную реакцию коллоидных проб или проб лабильности (кадмий, тимол, сульфат цинка, флоккуляция холестерина-кефалина), позволяющих исключить или подтвердить диагноз заболевания печени. Часть этих проб указывает на увеличение продукции гамма-глобулинов, другая — на увеличение липопротеиновых фракций. Эти пробы положительны и при появлении «парапротеинов», следовательно, речь идет не только о нарушении функции печени, но возможны и аутоиммунные заболевания, острые заболевания с высокой температурой (пневмония, подострый бактериальный эндокардит), ревматоидный артрит, гаммапатии.

Благодаря высокой чувствительности эти пробы могут применяться для выявления заболеваний печени (однако для подтверждения диагноза необходимо использовать специфические функциональные печеночные пробы). Эти пробы могут также применяться для дифференциации желтух (паренхиматозной и обтурационной), в последнем случае эти пробы отрицательны.

Количество С-реактивного протеина увеличивается при заболеваниях, которые сопровождаются воспалительными или некротическими процессами: при остром инфаркте миокарда, острой ревматической лихорадке, бактериальных инфекциях, при опухолях, дающих метастазы, иногда при остром туберкулезе, вирусных заболеваниях и ревматоидном артрите.

Ревматоидный фактор можно обнаружить при ревматоидном артрите (у одной трети таких больных он не выявляется), при псориазе, язвенном колите, артрите с регионарным энтеритом, синдроме Рейтера, юношеском ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, рассеянной красной волчанке и сифилисе.