Исследование эякулята

Анализ эякулята производят при нарушениях фертильности, независимо от симптомов гипогона­дизма.

Для стандартизации методов и обеспечения сравнимости результатов, полученных в разных лабораториях, исследование эякулята необходимо проводить в точном соответствии с рекомендациями ВОЗ, подробно изложенными в методических указаниях ВОЗ по исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с шеечной слизью.

Эти указания, необходимые для каждой андрологической лаборатории, приводятся в качестве приложения к данной статье.

Здесь описаны лишь основные приемы анализа эякулята и отдельные тесты на функцию сперматозоидов.

Для получения сравнимых результатов обследо­вание нужно производить после полового воздержа­ния в течение от 48 часов до 7 суток. Из-за вариабельности различных параметров нормального эякулята необходимо провести не менее двух анализов, про­водимых с интервалом в 4-12 недель.

Эякулят, получен­ный при мастурбации, должен быть собран в чистый стеклянный градуированный цилиндр с верхним ра­струбом , чтобы не переливать его в дру­гой сосуд. Желательна соответствующая обстановка для пациента: отдельное помещение с туалетом, со­ответствующая литература с иллюстрациями, музыка и/или видеоматериалы.

Физикальное исследование эякулята

В мерном цилиндре измеряют объем эякулята, который не должен быть меньше 2 мл. Нормальный эякулят на вид имеет гомогенную структуру, опалесцирующую сероватую окраску и при комнатной температуре в течение 60 минут раз­жижается. После разжижения можно начинать ми­кроскопическое исследование. Желтоватый цвет и гнойный запах указывают на инфекцию, а красновато-коричневый цвет — на присутствие эритро­цитов (гематоспермия). Для всех дальнейших ис­следований эякулят нужно тщательно перемешать. При рН более 8 следует заподозрить инфекцию, а рН ниже 7,2 свидетельствует о дефекте развития или обструкции придатка яичка, выносящих прото­ков, семенных пузырьков или эякуляторных путей.

Микроскопическое исследование эякулята

Можно использовать обычный световой микро­скоп, но фазово-контрастный обеспечивает получе­ние лучших результатов. Агглютинация сперматозои­дов в пробе свежего эякулята указывает на иммуно­логическую причину бесплодия. Агглютинацию следует отличать от прилипания сперматозоидов к иногда присутствующим обрывкам других элементов эякулята, что патологией не является.

Подвижность сперматозоидов исследуют в све­жей пробе при 400-600-кратном увеличении. Ис­следование лучше проводить при 37°С или при ком­натной температуре (между 20 и 24°С) не позднее чем через 60 минут после эякуляции. Подвижность оценивают в категориях от «а» до «г»:

• а — быстрое продвижение (> 25 мкм/с);
• б — медленное или вялое продвижение;
• в — подвижность без продвижения вперед (
• г — неподвижность.

Граничные значения скоростей, стандартизую­щие эти категории, приведены в методических ука­заниях ВОЗ (1999).

Концентрацию сперматозоидов определяют в счетной камере (например, в усовершенствованной камере Нойбауэра) после разведения бикарбонатно- формалиновым раствором, содержащим красители (генциановый фиолетовый или трипановый синий).

Азооспермию следует подтвердить отсутствием сперматозоидов в осадке после высокоскоростного центрифугирования эякулята. Сперматогенные клет­ки отличают от лейкоцитов по окраске на пироксидазу (специфична для активных лейкоцитов) или на общий маркер лейкоцитов — CD45.

Морфологию сперматозоидов исследуют в фик­сированных препаратах из аликвоты тщательно пе­ремешанного эякулята; препарат лучше всего окрашивать по Папаниколау.

Нормаль­ные сперматозоиды имеют овальную головку с гладкими краями (длина 4-5,5 мкм, ширина 2,5- 3,5 мкм) и интактные средний отдел и хвост. Дол­жна быть ясно видна акросома, покрывающая 40-70% площади головки. Аномалии сперматозои­дов разнообразны: размеры головки могут быть больше или меньше указанных; ее форма — конус­ообразной или грушевидной; головка может со­держать вакуоли (> 20% ее площади занимают нео­крашенные участки).

Головка лишенных акросомы сперматозоидов обладает шаровидной формой (глобозооспермия). Некоторые клетки имеют двойную головку; головки необычной формы на­зывают аморфными. Дефектными могут быть также средний отдел и хвост: хвосты бывают скрученны­ми, фрагментированными или удвоенными. Иногда головка отделена от хвоста (декапитированные формы) .

Биохимический анализ эякулята

В эякуляте определяют содержание различных химических веществ, секреция которых специфична для разных органов половой системы и поэтому отражает их функцию. Снижение концентрации таких маркеров, как правило, свидетельствует о дисфункции секретирующих их органов или об обструкции более дистапьных эфферентных путей.

Определение веществ, специфичных для каждого уровня организации семявыводящей системы, по­зволяет примерно локализовать нарушение.

О функции предстательной железы говорит со­держание в эякуляте цинка, лимонной кислоты и ки­слой фосфатазы. Простагландины и фруктоза секретируются в основном семенными пузырьками. Низ­кое содержание фруктозы в семенной жидкости ука­зывает на двустороннюю агенезию или резкое нару­шение функции семенных пузырьков, равно как и на обструкцию эякуляторных путей.

В качестве показа­теля эндокринной активности фруктоза не имеет то­го значения, которое приписывалось ей раньше. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику осуществляют с помощью трансректального УЗИ до и после эякуляции.

Маркерами функции придатков яичек служат ней­тральная α-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной α-глюкозидазы — высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка. Поскольку этот маркер опреде­ляется проще, дешевле и быстрее, чем другие, именно его и нужно исследовать в первую очередь.

Резко сниженное или неопредели­мое количество нейтральной α-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то, что причиной азо­оспермии является двусторонняя обструкция при­датков или обструкция эфферентных протоков .

Иммунологические исследования эякулята

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к этим клеткам. Не все антитела к сперматозоидам вы­зывают их агглютинацию; некоторые оказывают цитотоксическое действие или нарушают подвижность клеток. Антитела классов IgA и IgG определяют с по­мощью смешанного антиглобулинового теста (MAR- тест): свежую пробу эякулята и покрытые IgG или IgA латексные шарики или эритроциты барана сме­шивают с антисывороткой к IgA или IgG.

Если на по­верхности сперматозоидов присутствуют соответ­ствующие антитела, антисыворотка свяжет зароды­шевые клетки с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю связанных сперматозоидов. Если IgG- или IgA-антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бес­плодия становится весьма вероятным . Из-за вариабельности результа­тов тест следует повторять два-три раза и дополни­тельно исследовать взаимодействие сперматозоидов со слизью (посткоитальный тест, тест Кремера).

Значение антиспермальных антител, определя­емых в сыворотке крови (например, с помощью ТАТ-теста), сомнительно, и при обычном обследовании по поводу бесплодия такие определения не имеют смысла.

Микробиология эякулята

В Европе такие классические венерические бо­лезни, как гонорея и сифилис, больше не являют­ся главными причинами мужского бесплодия. Из микроорганизмов находят преимуще­ственно Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и типичную для мочеполовых инфекций грамотрицательную флору. Эти микробы можно непосредственно об­наружить в моче, эякуляте, простатическом соке или соскобе уретры.

На инфекционное поражение указывает присутствие в эякуляте лейкоцитов в количестве, превышающем 1 млн/мл, и/или значи­тельный рост микроорганизмов в культуре эякуля­та . Если в наличии различных микробов в аэробной культуре эякуля­та убедиться не трудно, то присутствие хламидий приходится доказывать специальными методами. В настоящее время «золотым стандартом» можно считать определение хламидий в эякуляте с помо­щью ПЦР (полимеразной цепной реакции).

Электронная микроскопия спермы

Сперматозоиды как у фертильных, так и у стра­дающих бесплодием при световой микроскопии обнаруживают значительную морфологическую вариабельность, так что трудно сказать, какая из клеток нормальна. В некоторых случаях бесплодия специфические аномалии сперматозоидов выявля­ются лишь с помощью электронной микроскопии. При этом следует различать дефекты головки (с на­рушениями строения ядра или без них) и дефекты хвоста.

Аномалии головки при глобозооспермии — это наследственное нарушение сперматогенеза, при ко­тором аппарат Гольджи сперматид формирует акросому, не контактирующую с ядром клетки. Когда сперматиды покидают семенной эпителий (спермиация), акросома остается в клетке Сертоли, и в резуль­тате образуются сперматозоиды, лишенные необхо­димых для оплодотворения акросом.

При исследова­нии эякулята под световым микроскопом головки та­ких сперматозоидов, сохраняющих нормальную по­движность, имеют круглую форму. Так называемые сперматозоиды с булавочной головкой на самом де­ле представляют собой лишенные головки хвосты клеток; они могут быть очень подвижными.

В норме хвост сперматозоида содержит 9 ми­кротрубчатых дуплетов, концентрически располо­женных вокруг двух центральных микротрубочек (9 + 2).

Дуплеты снабжены динеиновыми ручками, связанными друг с другом нексином и соединяю­щимися с центральными микротрубочками ради­альными перекладинами . К наиболее известным дефектам, нарушающим по­движность сперматозоидов, относится отсутствие динеиновых ручек, особенно внутренних , которые вызывают скольжение микротрубо­чек и колебания хвоста клетки.

Другие такого рода дефекты проявляются дезорганизаци­ей микротрубочек и наружных плотных волокон, дисплазией фиброзного покрова и аномалиями центральной пары, включая ее делецию. Синдром неподвижных ресничек харак­теризуется отсутствием или снижением подвижно­сти ресничек во всех органах, обладающих реснит­чатыми клетками; когда это сопровождается транс­позицией внутренних органов и бронхоэктазами, говорят о синдроме Картагенера.

Документация, нормальные показатели, названия и классификация параметров эякулята

Для записи параметров эякулята и гормональных показателей лучше всего использовать специальный бланк, содержащий несколько столбцов, куда вносят результаты соответствующих исследований, прово­димых в разное время . Это позволяет прямо сравнивать результаты нескольких исследова­ний.

Нормальные значения параметров эякулята при­ведены в следующей таблице.

Нормальные значения параметров эякулята, согласно методическим указаниям ВОЗ 

Объем эякулята	2,0 мл
рН	7,2
Концентрация сперматозоидов	20 млн/мл
Общее количество сперматозоидов	40 млн/эякулят
Подвижность	50% сперматозоидов, продвигающихся вперед(категории а + б) или 25% сперматозоидов,быстро продвигающихся вперед (категория а)
Морфология	30% сперматозоидов нормальной формыа
Жизнеспособность	50% живых сперматозоидов (например, не окрашивающихся эозином)
MAR-тест
Лейкоциты
α-глюкозидаза (нейтральная)	11 мЕД/эякулят
Лимонная кислота	52 мкмоль/эякулят
Кислая фосфатаза	200 ЕД/эякулят
Фруктоза	13 мкмоль/эякулят
Цинк	2,4 мкмоль/эякулят

Для описания возможных сочета­ний дефектов рекомендуется пользоваться термино­логией в таблице, расположенной ниже.

Терминология, используемая при описании некоторых параметров эякулята, согласно методическим указаниям ВОЗ 

Нормоспермия	Нормальный эякулят (в соответствии с данными предыдущей таблицы)
Олигоспермия
Астеноспермия
Тератоспермия
Олиго-астенотератоспермия	Нарушение всех трех параметров (можно использовать и термин из двух составляющих этого сочетания)
Азооспермия	Отсутствие сперматозоидов в эякуляте
Парвисемия	Объем эякулята
Аспермия	Отсутствие эякулята

Исследование параметров эякулята — главное в оценке мужской фертильности. Поскольку возни­кновение беременности зависит от многих факто­ров, особенно от половых функций женщины, прогнозировать фертильность супруже­ской пары, исходя лишь из результатов исследова­ния эякулята, трудно.

Невозможно провести четкую грань между фертильностью и бесплодием мужчины, основываясь только на упомянутых выше параме­трах и диагнозах; это возможно лишь в случае азо­оспермии.

Все остальные параметры приобретают значение только при сопоставлении с репродуктив­ными функциями женщины, так как они могут ком­пенсировать ухудшение свойств эякулята и тем са­мым обеспечить фертильность пары.