Ишиас – воспаление седалищного нерва

Олигосимптоматическую форму ишиаса, при которой отмечаются лишь боли, называют невралгией, а полную форму, с изменениями со стороны нервной системы — невритом. Но поскольку и то и другое обычно вызывается корешковыми симптомами, сдавлением нерва, то разница между ними лишь количественная, а не качественная.

Ишиалгией принято называть любую боль, которая распространяется от ягодичной области к бедру. Конечно, это опреде­ление неточное. Пояснично-крестцовое сплетение тянется по задней стенке ма­лого таза под крестцово-подвздошным сочленением. Седалищный нерв, кото­рый образуется от корешков L4, L5, S1, выходит из малого таза через специаль­ное (седалищное) отверстие.

Известны болевые точки Валле, которые при надавливании особенно чувствительны:

• поясничная точка: у поперечных отростков IV и V поясничных позвонков;
• подвздошно-крестцовая: по задней ости подвздошной кости;
• ягодичная точка: в ягодичной складке;
• подколенная точка: посредине подколенного изгиба;
• малоберцовая точка: за головкой малоберцовой кости;
• лодыжечная точка: за наружной лодыжкой.

Клиническая картина вначале напоминает таковую при люмбаго, боли могут отмечаться иногда в крестцовой области, они почти всегда односторонни, постепенно распространяются на заднюю половину нижних конечностей, чаще всего появляясь при резких движениях.

В других случаях боли могут развиваться медленно. Диагноз самого синдрома не наталкивается на трудности, трудно определить этиологию болезни.

Важнейший диагностический признак — симптом Ласега: боль при сгибании в тазобедренном суставе при вытянутой нижней конечности. Угол сгибания, при котором появляется боль, помогает определить степень нарушений.

Модификациями этого симптома являются симптом Брагарда (боль при дорсальной флек­сии ноги) и симптом Говерса (боль при дорсальной флексии большого пальца). Сколиоз по­ясничного отдела позвоночника характерен не для ишиаса, а для любого вида люмбалгии. При ишиасе же очень часты исчезновение лордоза поясничного отдела позвоночника и появ­ление кифоза.

Нервные симптомы изменяются в соответствии с уровнем корешковых пора­жений. Например, при редкой грыже межпозвоночного диска L1—L2 отрица­телен и симптом Ласега. А при наиболее частой грыже L4—L5 характерны симптомы, распространяющиеся на сегмент L5:

• расстройства чувствитель­ности первого пальца стопы,
• затрудненность дорсальной флексии стопы и пер­вого пальца.

При грыже межпозвоночного диска L5—S1 наиболее характерны симптомы, распространяющиеся на сегмент S1: гиперестезия или онемение голени и боковой части всей ноги, трех пальцев с латеральной сто­роны, затрудненность плантарной флексии стопы, отсутствие Ахиллова рефлекса. Отсутствие рефлекса с коленной чашечки не относится к симп­томам ишиаса, а характерно для поражений корешка L3 и встречается чаще всего при бедренной невралгии. Одностороннее отсутствие Ахиллова рефлекса — симптом очень важный, он в любом случае свидетельствует об орга­нических нарушениях.

Причиной ишиаса служит прежде всего грыжа межпозвоночных дисков. В анамнезе отмечается люмбаго, часто повторно. Симптомы возни­кают внезапно. О такой грыже чаще всего свидетельствуют и симптомы сдав­ления корешков L5 и S1.

Рентгеновское исследование не дает достоверных симп­томов для распознавания межпозвоночной грыжи, при ишиасе иной этиологии оно играет большую роль. Что касается миелографии, то чаще всего без нее можно обойтись. Двусторонний ишиас очень редко возникает на почве грыжи межпозвоночного диска, чаще всего его причиной служит диабет, который вызывает истинный ишиас.

Ишиас, возникший не на почве грыжи межпозвоночного диска, редок, при­мерно один случай на 20. Диагностировать эссенциальный ишиас очень трудно. При нем нет люмбаго в анамнезе, в мускулатуре больной ноги (главным образом, в икроножной мышце) можно вызвать образование идиомускулярного бугорка; иногда отмечаются повышение температуры и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гипергликемия.

Роль простуды, инфекций, отравлений, фокальных оча­гов весьма сомнительна, во всяком случае, они никогда не служат единственной причиной.

Грыжа межпозвоночного диска вначале может давать такие острые пояс­ничные боли, которые иррадиируют вниз, неврологических симптомов может не быть, а потому заболевание в этой стадии легко спутать с почечнокаменной коликой. Точный диагноз помогают поставить анализ мочи и появление симп­тома Ласега.

Грыжу можно спутать и с такими заболеваниями тазобедренного сустава, как коксит или артроз. В таких случаях боль сильнее не на задней поверхности бедра, а медиальнее, на участках приводящих мышц, в паховой области. Но сгибание бедра болезненно и в том случае, если нога согнута в колене. При ишиасе сгибание в бедре при согнутом колене безболезненно.

При коксите бо­лезненны как приведение, так и отведение и вращение. Симптом Ласега может быть положительным, но не выраженно. Неврологических отклонений нет. Рентгенограмма помогает выявить деструкцию тазобедренного сустава или сужение суставной щели.

Артрит или артроз крестцово-подвздошного сочленения может быть тубер­кулезным, но чаще всего это частное проявление полиартрита или болезни Бехтерева. Если положить больного на живот и поднять его ногу, фиксируя другой рукой крестцово-подвздошное сочленение, больной почувствует боль. Сама по себе чувствительность, болезненность этого сустава при надавливании еще не служит решающим симптомом, поскольку именно здесь располагается одна из наиболее чувствительных зон при ишиасе.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лихорадка, лейкоцитоз всегда вызывают подозрение на иное заболевание, но есть сообщения, что они отмечаются и при эссенциальном ишиасе. В любом случае необходимо тщательное обследование органов малого таза, половых органов, мочевого пузыря и предстательной железы. Речь может идти об опухолях в малом тазу, о заболеваниях поясничного отдела позвоноч­ника, об аномалиях развития поясничных позвонков (остеохондроз, спондило­артроз, спондилит, спондилоз, спондилолистез, сакрализация поясничных поз­вонков, ортопедические аномалии).

Периодическое появление и исчезновение жалоб не исключает ишиаса.

В случае глютеальной миалгии ягодичные мышцы повсеместно болезненны при надавливании. Симптомов, характерных для ишиаса, не отмечается.

При длительном ишиасе очень важно исключить возможность наличия опу­холей спинного мозга на уровне X спинного позвонка.

Интрамедуллярные опухоли лишь в исключительных случаях причиняют корешковые (тупые, пере­межающиеся) боли, их легко распознать на основании медленно прогрессирую­щих поражений нервов. Экстрамедуллярпые опухоли, как и экстрадуральные (липома, фибросаркома), в начальной стадии часто причиняют невралгические боли в нижней конечности или в других местах, в зависимости от их локализа­ции. Такие боли лишь позже становятся двусторонними.

Они обычно отме­чаются по ночам, неутолимы, сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации, усилением рефлексов, появлением патологических реф­лексов (при позвоночной грыже усиления рефлексов никогда не отмечается), сильной мышечной атрофией, широкими, распространяющимися на несколько сегментов расстройствами чувствительности, анестезией и повышением содер­жания белков в спинномозговой жидкости (при позвоночной грыже содержание белков никогда не бывает выше 100мг/100мл ликвора).

Окончательно диагностировать опухоль, наряду с неврологическими симп­томами, позволяет миелография.

Грыжу межпозвоночного диска иногда могут имитировать и иные заболевания (например, остеогенная саркома бедренной кости, гломусная опухоль в подколенной впадине, овариальная киста, миелома, эозинофильная гранулома в области таза, опухоль бедренной кости, туберкулез крестцово-подвздошного сочленения).