Экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО

Основное отличие ЭКО от других методов искус­ственного оплодотворения заключается в том, что в данном случае физиологический процесс оплодотво­рения протекает в искусственной среде вне организма.

Из преовуляторных фолликулов яичника отбирают од­ну или несколько яйцеклеток и инкубируют их в среде определенного состава вместе с подвижными сперма­тозоидами, заранее выделенными из эякулята (в ходе анализа спермы).

Оплодо­творенную яйцеклетку на стадии пронуклеусов, ранне­го деления или на более поздней стадии бластоцисты помещают в полость матки, где она имплантируется в эндометрий, давая начало беременности.

ЭКО впервые использовали при женском беспло­дии, связанном с непроходимостью труб или с нару­шением их функции. Но вскоре этот метод начали применять и при мужском бесплодии.

К одной или нескольким яйцеклеткам in vitro добав­ляют подвижные сперматозоиды. Поскольку взаимо­действие половых клеток происходит вне организма, факт оплодотворения можно установить достаточно рано, что позволяет отбирать для переноса только оплодотворенные яйцеклетки.

В отличие от всех других форм искусственной инсеминации, при ЭКО к яйцеклеткам можно добав­лять определенное и постоянное количество по­движных сперматозоидов. Разведения суспензии сперматозоидов при этом не происходит, и яйце­клетки могут взаимодействовать со сперматозоида­ми достаточно долго. При малом количестве сперматозоидов их добавляют в небольшом объеме, что увеличивает вероятность контакта половых клеток.

Гормональная стимуляция яичников позволяет по­лучить больше яйцеклеток, пригодных для оплодо­творения. ЭКО повышало вероятность беременно­сти даже при мужском бесплодии, несмотря на низ­кую частоту оплодотворения. Более поздние исследования свидетельству­ют о малой эффективности ЭКО при мужском бес­плодии.

Совместная инкубация сперматозоидов и яйцеклеток более 4-5 часов не только не увеличивала, но даже снижала вероятность беременности. Даже при высокой концентрации сперматозоидов в окружении яйцеклетки беремен­ность возникала реже, чем при ИКСИ. Кроме того, при неполно­ценности сперматозоидов не помогает даже фер­ментативный гидролиз яйценосного бугорка.

Хотя ЭКО возможно и при естественном созрева­нии яйцеклеток, в настоящее время эту процедуру обычно проводят после гормональной стимуляции яичников, что позволяет оплодотворять и перено­сить в матку сразу несколько яйцеклеток. Это увели­чивает вероятность беременности.

При стимуляции яичников легче наблюдать за процессами регуляции созревания фолликулов, что дает возможность полу­чать больше яйцеклеток с высоким потенциалом развития. В некоторых случаях стимуляция яични­ков компенсирует клинические и субклинические дефекты развития фолликулов.

Основной недоста­ток переноса сразу нескольких эмбрионов — риск многоплодной беременности, что выяснилось в ре­зультате демографических исследований конца 80-90-х гг. В настоящее время в каждом цикле ЭКО все чаще используют перенос небольшого числа эм­брионов.

Усовершенствование методов стимуляции яичников и культивирования яйцеклеток, возможность отбора эмбрионов и выращивания бластоцист в культуре позволили переносить в каждом цикле ЭКО всего два эмбриона, не снижая при этом общей частоты беременностей.

Недавно было установлено, что исключить много­плодные беременности (не снижая общей их часто­ты) можно путем переноса только одного эмбриона в цикле, но это требует отбора эмбрионов с наиболее высоким по­тенциалом развития с криоконсервацией остальных. Юридические и этические проблемы, связанные с излишком эмбрионов, пока не решены.

Использование обычного ЭКО при идиопатическом мужском бесплодии малоперспективно.

В таких случаях ЭКО дает наихудшие результаты. Вероят­ность беременности за шестимесячный период на­блюдений не превышает вероятности спонтанных зачатий. В настоящее время при идиопатическом мужском бесплодии вместо обычного ЭКО применяют интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоидов (ИКСИ).

Обычное ЭКО использовали не только при идио­патическом бесплодии мужчин, но и при более опре­деленных формах мужского бесплодия — наруше­нии эякуляции вследствие диабетической нейропатии или других неврологических расстройств. В не­которых случаях ретроградной эякуляции или ок­клюзии семявыносящего протока из него или при­датка яичка удавалось извлечь подвижные сперма­тозоиды (микрохирургическая эпидидимальная ас­пирация сперматозоидов, MESA). Подвижные сперматозоиды для ЭКО получали также из самого яичка (тестикулярная экстракция сперматозоидов, TESE), но бере­менность при этом не наступала.

Обычное ЭКО сперматозоидами, извлеченными из придатка яичка, как правило, очень редко приво­дит к беременности. Сперматозоиды из прок­симального отдела придатка или из эфферентных протоков обладали большей оплодотворяющей спо­собностью, чем клетки из дистальных отделов, что явно противоречит общепринятым представлениям о физиологии нормальных придатков.

Сообщалось об успешном исполь­зовании для обычного ЭКО замороженных и оттаяв­ших сперматозоидов, полученных у онкологических больных до развития у них азооспермии вследствие химио- или лучевой терапии. В связи с разработкой метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) применение обычного ЭКО при перечисленных формах мужского бесплодия следует считать устаревшим.

Во многих ситуациях преимущества ИКСИ перед ЭКО совершенно очевидны, но в пограничных слу­чаях выбор метода искусственного оплодотворения часто затруднен. Там, где концентрация спермато­зоидов в эякуляте мужчины нормальна, а бесплодие связано с трубной патологией женщины, результаты ЭКО практически не отличаются от результатов ИКСИ.

При выборе между этими методами исходят в основном из результатов обычного анализа эякулята. В прос­пективном исследовании установлено, что точность прогнозирования отрицательных результатов ЭКО на основании такого анализа составляет 77%, а поло­жительных — 95%. Таким обра­зом, обычный анализ спермы позволяет прогнозиро­вать лишь положительные, но не отрицательные ре­зультаты ЭКО.

Предвидеть успешное оплодотворение и возникновение беременности после ЭКО можно на основании результатов компьютерного анализа дви­жения сперматозоидов и расчетной «криволинейной скорости» их движения. Вероятность беремен­ности в случае низкой криволинейной скорости невелика, но все же сох­раняется. Ни один из извест­ных показателей функции сперматозоидов не позво­ляет полностью исключить возможность оплодотво­рения.

Внутритрубный перенос гаме

Внутритрубная среда обеспечивает, вероятно, лучшие условия для капацитации сперматозоидов, оплодотворения яйцеклеток и раннего развития эм­брионов, чем биологически инертная культуральная жидкость. Поэтому в качестве альтернативы ЭКО и внутриматочного инсеминирования используют метод внутритрубного переноса га­мет .

При внутритрубной переноске гамет яичники стимулируют так же, как при ЭКО, но зрелые яйцеклетки отбирают только путем лапароскопии. По строению кумулюса и радиальной короны или, если возможно, по наличию первого по­лярного тельца отбирают от 2 до 4 зрелых яйцекле­ток и кратковременно инкубируют их в специальной среде. Затем добавляют заранее приготовленную суспензию сперматозоидов и с помощью катетера смесь клеток через брюшную воронку помещают в трубную ампулу интактной маточной трубы, где и должно произойти оплодотворение.

Основное преимущество внутритрубной переноске гамет перед ЭКО заклю­чается в том, что оплодотворение происходит имен­но в трубной среде, которая, как принято считать, способствует данному процессу. Меньшее время ин­кубации яйцеклеток и более простая обработка га­мет позволяют обойтись без сложного лабораторно­го оборудования и делают этот способ более деше­вым, чем ЭКО. Возможность отбора кумулюс/ооцитных комплексов и более интенсивной, чем при внутриматочной инсеминации, стимуляции яичников уменьшает риск многоплодной беременности.

Метод внутритрубной переноски гамет был предложен для женщин, стра­дающих необъяснимым бесплодием, но уже вскоре его начали применять и при мужском бесплодии. В проспективных контролируемых исследованиях не удалось показать преимуществ внутритрубной переноски гамет при необъясни­мом и мужском бесплодии перед обычным ЭКО . Явный недостаток этого метода — невозможность прове­рить, имело ли место оплодотворение в тех случаях, когда беременность не наступила. В настоящее вре­мя внутритрубной переноски гамет практически не используют, предпочитая ему ЭКО и ИКСИ.

Внутритрубный перенос зиготы или перенос ооцита на стадии пронуклеусов 

Чтобы объединить преимущества внутритрубный перенос гамет (при кото­ром раннее развитие эмбриона происходит в физио­логической трубной среде) и ЭКО (при котором мож­но убедиться в произошедшем оплодотворении), был разработан метод внутритрубного переноса зи­готы. Одновременно, ис­ходя из тех же соображений, в практику искусствен­ного оплодотворения был внедрен аналогичный ме­тод — перенос в маточную трубу яйцеклетки на ста­дии пронуклеусов.

В обо­их случаях женщина подвергается двум операциям в течение двух дней подряд. Путем влагалищной пунк­ции под контролем УЗИ из стимулированных яични­ков отбирают преовуляторные фолликулы и в тече­ние ночи инкубируют их с подвижными спермато­зоидами.

На следующее утро определяют присут­ствие в клетках пронуклеусов (что указывает на ус­пешное проникновение в них сперматозоидов). За­тем 2-3 яйцеклетки на этой стадии или стадии зиготы путем лапароскопии вносят через брюшную воронку маточной трубы в ее просвет.

И внутритрубная переноска гамет и перенос в маточную трубу яйце, и перенос в маточную трубу яйцеклетки на стадии пронуклеусов применяют в случаях как необъяснимого, так и мужского бесплодия. Хотя оба эти метода очень часто при­водят к беременности, проспективные рандомизиро­ванные исследования не выявили их преимуществ перед обычным ЭКО . Основной их недостаток — высокая стоимость и неудобство для женщин, которые должны два дня подряд под­вергаться инвазивным вмешательствам. В настоящее время оба этих метода используются редко.

Трубный перенос эмбриона

Чтобы облегчить для женщины процедуру внутрутрубную переноску зиготы, был разработан метод переноса эмбриона в маточ­ную трубу через влагалище и матку.

Проникнуть в просвет истмико-ампулярного отдела трубы через влагалище и полость матки мож­но с помощью специальных гибких катетеров, что не требует лапароско­пии и общей анестезии. Катетеризацию можно про­изводить в амбулаторных условиях без применения наркотических или аналгезирующих средств.

В проспективном рандомизированном исследовании этот метод не обнаружил существенного превосход­ства (в отношении вероятности беременности) над обычным ЭКО. В некоторых случаях отсутствие беременности было связано, по-видимому, с повреждением эндометрия при катете­ризации. В настоящее время этим методом не поль­зуются.