Дифференциальный диагноз механических и гепатоцеллюлярных желтух

В молодом возрасте (до 20 — 25 лет) механическая желтуха, вызванная кам­нем или опухолью, встречается редко. В более зрелом возрасте желтуха как механического, так и печеночного происхождения встречается чаще, а в пожи­лом возрасте часто отмечается механическая желтуха. В последние десятилетия во всех возрастных группах возросла заболеваемость гепатитом.

Обычно появление механической желтухи сопровождается приступом спас­тических болей. Желчнокаменные колики, как правило, отмечаются не впервые, и, возможно, уже сопровождались желтухой и повышением температуры. Желту­ха опухолевого происхождения, как уже указывалось, развивается сравнительно безболезненно, во всяком случае, без сильных спастических болей.

Для гепато­целлюлярной желтухи боли не характерны, хотя до развития желтухи и при ее появлении могут наблюдаться тупые, тянущие (но не спастические) боли в области печени. В большинстве случаев при гепатоцеллюлярной желтухе в анам­незе нет указаний на ранее перенесенную желтуху. Исключение составляет гепатит, возможно, рецидивирующий, с повторной желтухой у больных, стра­дающих холелитиазом. Обычно наличие у больного интенсивных спастических болей, соответствующих таковым при холелитиазе, свидетельствует против диагноза гепатоцеллюлярной желтухи.

У больной 43 лет в течение 12 лет наблюдались спастические боли в области желчного пу­зыря. Спустя неделю после последнего приступа болей появилась субфебрильная температура, а затем появилась и стала усиливаться желтуха, развилась клиническая картина закупорки. Функциональные печеночные пробы дали неопределенные результаты. Больной была произ­ведена операция, во время которой удален желчный пузырь, наполненный камнями, но заку­поривающего проток камня обнаружить не удалось. Гистологический анализ биоптата пече­ни показал наличие гепатита. После операции желтуха не пропала, она начала исчезать толь­ко через три недели. Таким образом, в данном случае речь шла об инфекционном гепатите при холелитиазе.

Отсутствие типичных желчнокаменных колик не исключает возможности за­купорки камнем, но холедохолитиаз очень редко протекает без болей, указания на какую-либо форму которых обычно содержатся в анамнезе.

При дифференциации гепатита и безболезненной закупорки желчных протоков может помочь обнаружение общих симптомов гепатита или опухоли: повы­шение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), снижение веса тела и отсутствие аппетита перед развитием желтухи, развитие анемии, пальпируемый желчный пузырь подтверждают возможность закупорки опухолью, а нормальное количество эритроцитов, нормальная или незначительно повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), относительно хорошее общее состояние боль­ного. болезненная увеличенная печень с гладкой поверхностью, и особенно увеличение селезенки говорят в пользу гепатоцеллюлярной желтухи.

Анамнез и данные физикального обследования больного часто имеют реша­ющее значение при дифференциации этих состояний, однако во многих случаях большую помощь могут оказать «функциональные» печеночные пробы, позволя­ющие отличить «хирургические» формы желтухи от «терапевтических».

В начале развития обтурационной желтухи функция печени не изменена, а при гепатоцеллюлярной желтухе можно выявить разнообразные функциональ­ные нарушения. Чем больше будет проведено различных исследований, тем на­дежнее будет заключение.

Сывороточный билирубин дает прямую реакцию при обеих формах желтухи. В начале развития гепатоцеллюлярной желтухи может наблюдаться непрямая реакция сывороточного билирубина, а позднее — затянувшаяся прямая или двухфазная реакция, однако эти данные не имеют существенного значения.

В моче содержится большее количество желчных пигментов. При полной заку­порке уробилиногена в моче нет, а при гепатоцеллюлярной желтухе содержание уробилина в моче повышено. При частичной закупорке в моче содержится уробилиноген, но он полностью исчезает, когда гепатит достигает полного развития. То же происходит и с содержанием уробилина в моче. При полной закупорке дуоденальный сок не содержит желчи.

Если сок окрашивает лакмусовую бумажку в синий цвет, то это означает, что он получен из двенадцатиперстной кишки. Если сок не содержит желчных пигментов, то можно предпо­лагать наличие полной закупорки. Сок может не содержать желчных пигментов и потому, что зонд в желудке свернулся и не попал в двенадцатиперстную кишку. Определить это помо­гает рентгеновский контроль и химический анализ.

При гепатоцеллюлярной желтухе дуоденальный сок имеет желтоватую окраску. Даже на поздних стадиях гепатита, при состоянии, похожем на полную закупорку, дуоденальный сок обычно имеет бледно-желтый оттенок.

При полной закупорке кал больного ахоличен, при частичной закупорке или при гепатоцеллюлярной желтухе он может быть гипохоличным, но при послед­ней часто имеет нормальную окраску. Нормальная окраска кала наблюдается и в том случае, когда камень перекрывает только одну из ветвей печеночного про­тока.

На основании только этих исследований часто бывает невозможно решить вопрос о том, какой патологический процесс имеет место в данном случае: частичная закупорка или гепатит, полная закупорка или поздняя стадия тяже­лого гепатита. Данные анамнеза и сведения о течении процесса не всегда могут прояснить этот вопрос, поэтому необходимо провести функциональные пече­ночные пробы.