Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярных желтух

Ранее дифференциация эпидемического гепатита и сывороточной желтухи — гепатитов, вызванных вирусами А и В, — могла быть проведена только на основании данных анамнеза, указаний на применявшиеся инъекции, характера инкубационного периода заболевания и в некоторой степени клинической картины болезни, и то только с определенной долей вероят­ности.

В настоящее время выявление австралийского антигена позволяет диагностировать ге­патит, вызванный вирусом В. При значительной части острых гепатитов можно обнаружить австралийский антиген HBcAg. Этот факт свидетельствует о том, что большая часть случаев острых гепатитов вызвана вирусом В. Этот вид гепатита, в отличие от ранее известных дан­ных, может передаваться не только с инъекциями, переливаниями крови, но и при непосред­ственном инфицировании, даже при половом контакте.

В сыворотке, содержащей австралийский антиген, с помощью электронного микроскопа можно выявить частицы Дейна, оболочка которых содержит поверхностные антигены (HBsAg), а ядро — антиген ядра (НВ, Ag). Предполагается, что частица Дейна тождественна вирусу гепатита, из ядра этой частицы можно выделить полимеразу ДНК.

Наличие австралийского антигена можно выявить за 1 — 4 недели до появления клинических симптомов гепатита и за­тем в течение 1 — 12 недель. Если частицы Дейна выявляются более длительное время, то это означает развитие хронического процесса.

0,1 — 1% населения Европы является носителем авст­ралийского антигена, а значит, и вируса гепатита. Австралийский антиген обнаруживают в 20 — 25% случаев хронического гепатита и в 25% случаев цирроза печени.

Дли обоих видов вирусного гепатита характерно острое воспаление паренхи­мы печени различной тяжести, безболезненное начало и течение заболевания, от­сутствие аппетита, тошнота, плохое самочувствие, болезненность печени при надавливании.

Если появляется желтуха, указанные симптомы смягчаются. При гепатите, вызванном вирусом В, чаще наблюдается более легкое, несколь­ко растянутое течение болезни, а для гепатита, вызванного вирусом А, более ха­рактерно острое, бурное течение, значительная желтуха и, возможно, лихорадка.

Для обоих видов гепатита характерны боли в суставах в начале заболевания, которые чаще наблюдаются при гепатите, вызванном вирусом А. Из лабора­торных данных наиболее характерным является повышение активности сы­вороточных трансаминаз и положительный результат белковых проб. Лю­бая проба при гепатоцеллюлярном поражении является чувствительной и дает положительную реакцию и при безжелтушном гепатите. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке не изменяется или умеренно повышается. Существенное увеличение активности этого фермента указывает на наличие холестаза, опу­холи печени или, возможно, на ее иные очаговые поражения. Поведение им­муноглобулинов при остром гепатите варьирует, поэтому исследование, осно­ванное на увеличении содержания глобулинов или появлении парапротеинов, не дает надежных результатов.

В части случаев при появлении желтухи температура тела нормализуется, но известны случаи острого гепатита с лихорадкой, ознобом, что характерно преж­де всего для инфекционных гепатитов, вызванных вирусом А. Высокая темпе­ратура при гепатите долго держится редко.

Больная 35 лет. В течение недели у нее наблюдалась высокая температура, причину которой обычными исследованиями выявить не удалось. На третьей неделе заболевания в течение нескольких дней в моче больной выявили уробилиноген, в течение одного дня выделялся так­же билирубин, содержание желчных пигментов в сыворотке крови повысилось до 2,6мг/100мл (прямая положительная реакция). На всем протяжении заболевания у больной можно было прощупать печень и селезенку. Лапароскопическое исследование выявило тяжелую форму острого некроза печени. На высокую температуру не влияли никакие антибиотики, но через 6 недель она спонтанно нормализовалась. Повторный анализ биоптата печени выявил бурный регенерационный процесс. Даже после окончания заболевания не было данных, чтобы поста­вить иной диагноз, чем диагноз острого гепатита.

Желтая дистрофия печени, или молниеносный гепатит отличается от описан­ных форм гепатита скоротечностью и тяжелой симптоматикой и обычно имеет смертельный исход.

Гепатоцеллюлярная желтуха любого происхождения мо­жет перейти в молниеносный гепатит. Если ранее увеличенная печень умень­шается, но в то же время желтуха усиливается, появляются симптомы пораже­ния центральной нервной системы (судороги, помутнение, а затем и потеря сознания), данные лабораторных анализов показывают резко выраженный па­тологический процесс (этерифицированный холестерин почти совсем исчезает, содержание аминокислот в сыворотке и остаточного азота увеличивается, по­является гипоальбуминемия, и, как симптом гипопротромбинемии, снижается свертываемость крови, в моче появляются кристаллы лейцина и тирозина), то можно говорить о развитии желтой дистрофии печени.

При этом состоя­нии желтуха резко выражена, окраска кожи напоминает цвет апельсина, отмечается характерный печеночный запах при дыхании, наблюдается олигурия, а в терминальной стадии заболевания — высокая температура. Дифференци­альная диагностика этого тяжелого состояния не вызывает затруднений: кома, сопровождающаяся желтухой, может быть только печеночной.

Кроме инфекционного и сывороточного гепатита известны и другие состоя­ния, протекающие с острым поражением печени; их дифференциальный диаг­ноз очень важен. Из вирусных инфекций речь может идти прежде всего о гепа­тите при инфекционном мононуклеозе, который обычно протекает без желтухи. Желтуха Вейля не встречается; хотя лептоспирозная инфекция яв­ляется нередким заболеванием, однако оно не всегда сопровождается пораже­нием печени. С практической точки зрения наиболее важно дифференцировать поражения печени, вызванные химическими веществами или лечебными пре­паратами.

При подозрении на острый гепатит при сборе анамнеза следует задать паци­енту такие вопросы: какова его профессия? Была ли желтуха у кого-либо из окружавших пациента? Лечился ли он в больнице? Получал ли инъекции? Обращался ли к зубному врачу? Переливали ли ему кровь? Уезжал ли за гра­ницу? Принимал ли какие-либо лекарства?

Заражение гепатитом нередко про­исходило во время татуировки. Больные, страдающие диабетом или иным за­болеванием, при котором они часто или постоянно получают инъекции, работники гемодиализационных станций часто заражаются сывороточным гепати­том. Некоторую информацию может дать картина крови. При вирусном гепа­тите лейкоцитоза обычно нет, наблюдается умеренный лимфоцитоз, возможно, моноцитоз.

Для лептоспирозного гепатита характерно наличие полиморф­ного лейкоцитоза. При инфекционном мононуклеозе появляется большое ко­личество мононуклеарных клеток, диагностировать это заболевание помогает реакция Пауля-Буннелля, а сывороточный гепатит — выявление австралийс­кого антигена.

В настоящее время выявление австралийского антигена и соответствующих антител позволяет дифференцировать такие острые и хронические заболевания печени, которые вызываются вирусом гепатита В. Австралийский антиген можно выявить у зна­чительной части больных с острым гепатитом, у 20 — 50% больных с персистирующим хроническим гепатитом, у 30% больных с хроническим активным гепа­титом, у 20% больных с криптогенным циррозом печени. При алкогольном и первичном билиарном циррозе антиген выявляется редко.

Желтуха Вейля, вызываемая интерогеморрагичеcкими лептоспирами, имеет короткий инкубационный период (5 дней). Начало заболевания характерно для тяжелой инфекции: оно возникает внезапно и сопровождается острыми симп­томами, лихорадкой с ознобом. Через несколько дней появляется желтуха, которая держится приблизительно неделю. В начале ее легко принять за эпи­демическую желтуху.

Сильные мышечные боли, геморрагический диатез, выра­женная желтуха, озноб, а часто и симптомы геморрагического нефрита и дан­ные бактериологического исследования помогают дифференцировать эти забо­левания. В начале лептоспирозной инфекции в крови, а позднее и в моче можно обнаружить возбудителя болезни; на третьей неделе заболевания агглютинационная проба положительна.

Лептоспирозы ред­ко протекают с желтухой. Еще реже приходится иметь дело с желтой лихорад­кой — вирусной тропической болезнью, которая также начинается внезапно, тяжелое состояние сопровождается возвратной лихорадкой, но селезенка не увеличена.

Другие виды желтух, сопровождающих инфекционные заболевания, распоз­наются, если обнаружено основное заболевание.

Ранняя сифилитическая желтуха (гепатит при вторичном сифилисе) — редкая форма сифилитических желтух. Ее симптомы сходны с симптомами эпидемического гепатита, постанов­ка диагноза возможна только на основании положительной серологической реакции. Жел­туха при этом состоянии может появляться одновременно с сифилитической сыпью, иногда можно обнаружить первичные сифилитические поражения или их следы. Этот вид гепатита обычно протекает с высокой температурой и с общими симптомами, характерными для ге­патита. Иногда он переходит в желтую дистрофию печени. В настоящее время встречается редко.

На более поздней стадии сифилиса могут образоваться гуммы в печени, может развиться картина цирроза печени. Эти состояния в большинстве случаев не сопровождаются желтухой, но если она все же появляется, то, как правило, является результатом застоя желчи из-за дав­ления пораженных сифилисом лимфатических узлов, расположенных в воротах печени.

Милиарный туберкулез печени — редкое заболевание, еще реже оно проте­кает с желтухой.

У одной больной, страдавшей болезнью Аддисона, на восьмом месяце беременности появи­лась желтуха. Было произведено кесарево сечение, новорожденный был здоров, а мать через несколько дней умерла. На вскрытии было обнаружено, что одновременно с туберкулезным поражением легкого, брюшины и надпочечников у больной был милиарный туберкулез печени.

Об этой редкой возможности можно думать только при наличии тяжелого туберкулезного процесса. Благодаря распространению лапароскопии и биоп­сии печени постановка диагноза милиарного туберкулеза печени стала более легкой.

Актиномикоз, узелковый периартериит редко вызывают желтуху, лимфогра­нулематоз — чаще, причем эта желтуха может возникать по различным при­чинам: закупорка в результате давления лимфатических узлов, расположенных в воротах печени, внутрипеченочный холестаз при инфильтрации печени, диффуз­ное поражение паренхимы печени, может наблюдаться гемолитическая желтуха, даже вирусный гепатит вследствие заражения при инъекционном введении пре­паратов для лечения основного заболевания.

При септических состояниях появление желтухи может быть вызвано как ге­молитическими, так и гепатоцеллюлярными факторами. При подостром бак­териальном эндокардите эмболия сосудов печени может привести к развитию желтухи, однако на практике у таких больных чаще встречается сывороточный гепатит как результат инъекций (лечение пенициллином). При всех указанных заболеваниях желтуха отступает на задний план перед ведущими симптомами основного заболевания, диагностических трудностей обычно не встречается.

При инфекционном мононуклеозе часто развивается гепатит, который ничем не отличается от эпидемического, но редко сопровождается желтухой. При ин­фекционном мононуклеозе может развиться и гемолитическая желтуха.

О возможности желтухи, вызванной лекарственными препаратами, следует подумать уже при сборе анамнеза. Химические вещества, вызывая поражение пе­чени, могут имитировать любой вид желтухи. Одни вещества токсически дей­ствуют на ткань печени (четыреххлористый углерод, динитрофенол, толуол, дубильная кислота, тетракциклин при внутривенном введении, ряд цитотоксических препаратов, парацетамол, мышьяк, фосфор, грибной яд), другие препа­раты вызывают развитие гепатита (халотан, некоторые ингибиторы аминооксидазы, например ипрониазид, пиразинамид, циклосерин, изониазид, атофан).

Механическую желтуху и внутрипеченочный холестаз вызывают препараты фенотиазина, метилтестостерон, анаболические стероиды, антитиреоидные пре­параты, антидиабетические лекарства, применяемые внутрь, различные гор­моны, фенилбутазон, противозачаточные средства.

Клиническая картина может быть различной: от легкого гепатита до желтой дистрофии печени, от временного холестаза до первичного билиарного цирроза печени. Во всех слу­чаях может возникнуть подозрение на сывороточный гепатит. При этом ре­шающее значение имеет выявление австралийского антигена. В последнее время в развитии хронических гепатитов придают значение и слабительным.

Токсические гепатиты могут наблюдаться при любом инфекционном забо­левании. При брюшном и сыпном тифе, гриппе, пневмонии, скарлатине желту­ха развивается очень редко; при пневмонии иногда наблюдается значительная желтуха (билиарная пневмония). Старые клиницисты часто наблюдали жел­туху при крупозном воспалении правой нижней доли легкого, появление желтухи ухудшало прогноз и связывалось с развитием токсического гепатита, а некоторыми исследователями эта желтуха рассматривалась как результат освобождения желчных пигментов из гемоглобина клеток внутрилегочного экс­судата, содержащего кровь.

Роль гемолиза в возникновении желтухи при пнев­монии исключить нельзя. На фоне характерной клинической картины долевой пневмонии (озноб, типичная температура, герпетические высыпания, лейкоци­тоз, типичные физикальные симптомы, наличие мокроты) желтуха обыч­но едва заметна.

При малярии желтуха в большинстве случаев гемолитического характера, но может быть и результатом токсического гепатита.

Желтуха при холангитах обычно является результатом гепатита, так как из­вестно, что наименьшие желчные проточки ограничены печеночными клетками, их поражение является и поражением печеночных клеток. Холангит, холангиолит и холангиогепатит отличаются от описанных клинических картин наличием следующих симптомов: инфицирование желчи (дуоденальный сок содержит гной и бактерии), болезненность печени, высокая температура. Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови при холангите также повышается.