Дифдиагноз при лихорадке и сыпи

Наиболее распространенным инфекционным заболеванием, сопровождаю­щимся появлением сыпи, является скарлатина.

Сыпь при скарла­тине появляется через 2 — 5 дней после возникновения начальных продромальных симптомов (боль в горле, головная боль, лихорадка, рвота) на груди, спине, затем на животе, бедрах и, возможно, на лице. Область вокруг рта остается свободной от сыпи. Если впрыснуть под кожу 1мл реконвалесцентной сыворотки, то сыпь вокруг места введения пропадает (явление затухания сыпи Шультца-Чарлтона).

Характерен малиновый язык, положительность пробы Румпеля-Лееде, лейкоцитоз и эозинофилия. Через 3 — 4 недели кожа начинает шелушиться. По этому шелушению скарлатину можно достоверно распознать, если из-за отсутствия сыпи этого вовремя не случилось.

Осложнения при скарлатине хорошо известны. Отит, лимфаденит, нефрит, полиартрит скарлатиновой природы легко распознаются на основании приведенных симптомов. Менее известное осложнение — серозный менингит, при возникновении которого всегда нужно пом­нить о возможности церебрального абсцесса, вызванного отитом.

С точки зрения дифференциальной диагностики имеют значение медикамен­тозные сыпи, которые тоже могут сопровождаться лихорадкой и даже эозино­филией и повышением ломкости капилляров. Картину скарлатины может ими­тировать пенициллиновая, и особенно хининовая аллергия. Симптом затухания сыпи, конечно, отсутствует, а в мазке из гортани нельзя выявить всегда обнару­живаемые при скарлатине гемолитические стрептококки.

То же самое можно сказать и о той форме сывороточной болезни, которая протекает со скарлатиноподобными высыпаниями. Болезнь от кошачьих царапин также может про­ходить с сыпью, напоминающей скарлатинозную.

В начальной стадии скарлатину приходится дифференцировать от кори и ко­ревой краснухи.

Корь может начинаться наподобие скарлатины, но к горловым симптомам присоединяется еще и конъюнктивит, среди катаральных симптомов домини­руют насморк и кашель. Однако надежным признаком для различения служит появление щечной энантемы (пятен Коплика), чаше всего на второй день бо­лезни. На третий день лихорадка несколько ослабевает, затем температура значительно повышается, появляются макуло-папулезные высыпания сначала на границе волосистой части головы, на лбу, за ушами, отсюда распростра­няясь на лицо, шею, туловище, а затем и на конечности. Лицо отекает, глаза красные. Сыпь и лихорадка в течение нескольких дней исчезают.

Коревая сыпь иногда может быть скарлатиноподобной. Если больного наблюдают только в период высыпания и лихорадки, то поставить точный диагноз можно лишь на основании симптома затухания сыпи, который при кори отрицателен. Позже решить вопрос помогает и шелушение: при кори его не бывает. Однако в большинстве случаев правильный диагноз возможен на основании весьма характерной картины горла и языка. В крови скорее отме­чается лимфоцитоз, эозинофилии нет.

Что касается осложнений после кори, то и здесь можно встретить отит, однако чаше от­мечается воспаление легких, язвенный стоматит, тяжелым, но редким осложнением является энцефалит.

Кореподобную сыпь чаще всего могут вызвать такие лекарства, как сульфа­ниламидные препараты, амидазофен, салициловые препараты, барбитураты, встречается она и при сывороточной болезни. Если одно из названных лекарств назначается по поводу простудного заболевания, может возникнуть картина наподобие кори, однако характерных пятен Коплика не отмечается.

Коревая сыпь может напоминать и сыпь при коревой краснухе, которая тоже начинается катаральными симптомами. Это менее опасная болезнь, ниже тeмпература, слабее (или вовсе отсутствуют) катаральные симптомы, всегда можно обнаружить увеличенные затылочные лимфатический узлы, возможна и гене­рализованная лимфаденопатия.

Лимфатические узлы немного болезненны, но никогда не нагнаиваются. При этой болезни сыпь состоит главным образом из макул, а не из папул. Макулы меньше и бледнее, чем при кори. Появляется сыпь, как и при кори, но располагается главным образом на туловище, на лице ее почти не видно. Часто отмечается зуд, сыпь держится недолго, энантемы нет. В картине крови и при коревой краснухе отмечается лимфоцитоз, но чаще лей­копения с плазмоцитозом.

Из-за набухания желез, их увеличения приходится иногда дифференцировать коревую крас­нуху от инфекционного мононуклеоза, который, однако, не сопровождается сыпью и может быть легко распознан на основании характерной картины крови (лейкоцитоз, мононуклеарные клетки, лимфоцитоз). В таком случае следует иметь в виду и возможность крапивницы.

Известная и четвертая болезнь (болезнь Филатова-Дьюкса, скарлатинозная краснуха), как и пятая (инфекционная эритема), а также шестая болезнь (внезапная эритема) встречаются главным образом у детей, природа их не выяснена. Это инфекционные заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой или вообще протекающие без ее повышения. Описаны эпидемии инфекционной эритемы и у взрослых. Известны и различные клинические формы внезапной эритемы или экзантемы.

Ветряная оспа — также детская болезнь. Она возникает без продромальных симптомов, с небольшой лихорадки, на коже появляются макулы, которые за­тем преобразуются в папулы, а те в свою очередь в пузырьки с прозрачным содержимым. Затем содержимое этих пузырьков мутнеет, сам пузырек посте­пенно подсыхает и исчезает. Наиболее густые высыпания отмечаются на спине, отсюда они распространяются на грудь, живот, лицо, на волосистую часть головы, а затем уже и на конечности, ладони, подошвы.

Сыпь в разных местах появляется в разное время, держится она всего несколько дней. Сыпь эта на­столько характерна, что спутать заболевание можно разве что с папулезной крапивницей. Загнаивающиеся пузырьки, сильная лихорадка, тяжелое состо­яние характерны для черной оспы, при которой высыпания появляются, когда постепенно начинает снижаться высокая температура.

Решающим диагностическим признаком служит выявление телец Гуарниери, что проще всего выполнить, проведя пробу Пауля, при которой содержимое пузырька капают на нару­шенную роговицу кролика. Через 48 часов в плазме клеток роговицы выявляются тельца Гуарниери.

В случае возникновения черной оспы могут появиться диагностические затруднения. Гнойные пус­тулы при черной оспе появляются в начале болезни, вместе с лихорадкой. На­чальная стадия характеризуется лихорадкой, ознобом, головными болями, но самое большое число папул возникает, когда начинает снижаться температура.

Папулы появляются центрифугально, меньше всего их на туловище. Из папул в течение 3 — 4 дней образуются пузыри, которые примерно на 10-й день нагнаи­ваются. В это время температура опять очень высокая. Высыхание пузырей на­чинается примерно через две недели. Кожная сыпь очень болезненная, осо­бенно энантема. Часты такие осложнения, как заболевание сердечной мышцы, панофтальмит, бронхопневмония, отит, энцефаломиелит.

Вирус можно высеять из крови, особенно в стадии перед появлением сыпи, позднее — из содержимого папул, пузырей. Выявление телец Пашена происходит путем микроскопического исследования содержимого пузырей. Возможно и их прямое обнаружение под электронным микроскопом. Антигены вируса оспы могут быть обнаружены реакцией связы­вания комплемента.

Вариолоид — слабая форма оспы, появляющаяся у слабо или неудачно вакци­нированных лиц, сыпь необильная, клиническая картина напоминает таковую при инфлюэнце.

Макуло-папулезной экзантемой может сопровождаться и туляремия, кото­рая характеризуется увеличением желез или тифозными симптомами. Переносят ее грызуны. При тифозной форме болезни возникает воспаление легких, плеврит. Диагноз ставится с по­мощью агглютинационных проб. Начиная со второй недели эти пробы поло­жительны, титр агглютинации долго повышается. Более быстрый метод – кожная проба. Место первичного проникновения инфекции можно обнаружить в форме местного воспаления на коже, возможно, на конъюнктиве. Тя­желая форма болезни напоминает сыпной тиф.

Сыпной тиф — остро начинающееся заболевание, сопровождающееся кол­лапсом, после озноба характерно установление длительной лихорадки. Больной чувствует себя очень плохо, вял, сонлив. Артериальное давление понижено, на языке плотный налет. Примерно на 5-й день появляется сыпь в паху, в подмы­шечной области, на запястьях и на тыльной стороне лодыжек, а затем на всех конечностях и на туловище.

Сыпь красная, позже она темнеет, становится гряз­новато-коричневой, в средине появляются кровоизлияния, так что стеклянной пластинкой уже нельзя надавить так, чтобы высыпания стали невидимыми (в противовес сыпи при брюшном тифе). Сыпь при сыпном тифе отличается от сыпи при брюшном своим грязновато-коричневым цветом, большим рас­пространением по телу, а также тем, что появляется не постепенно, а сразу и не как экзантемы при брюшном тифе, которые появляются группами, главным образом на животе и имеют розовую окраску.

После появления сыпи состояние больного резко ухудшается, возникает делирозный синдром, развивается кома. Есть и такая форма болезни, при которой сыпи может и не быть. Возможны — хотя и редко — и поздние рецидивы: болезнь Брила-Цинссера.

Диагноз помогает поставить реакция Вейля-Феликса с агглютинацией протея Х19 (при 1:200 положительна).

Лихорадка денге — тропическое или субтропическое заболевание. Сыпь для него не характерна. Характерны очень высокая температура и боли в конеч­ностях и суставах. Это экзотическое вирусное заболевание, как желтая лихо­радка или лихорадка паппатачи. Экзантемы могут быть вызваны токсоплазмозом, однако сыпь при нем — нехарактерный и необязательный симптом.

Нужно упомянуть и два заболевания, самым характерным симптомом которых служат кожные проявления: это многоформная экссудативная эритема и узелковая эритема.

Многоформная экссудативная эритема не носит той классичес­кой формы и ста­ла тождественна в целом синдрому Стивенса-Джонсона. Возможно, что болезнь имеет единственную причину, в основе ее — инфекция, однако более вероятно, что речь идет именно о синдроме, который могут вызвать разные заболевания.

Так, например, инфекционные болезни (пневмония, холера, ме­нингит, тиф, паротит, простой лишай, малярия, пситтакоз), лекарства (антибиотики, препараты тиоурацила, кодеин, мышьяк, антипирин, барбиту­раты, хинин, аспирин, бутазолидин, хлорпропамид), вакцины (например, БЦЖ, оспенная), злокачественные болезни, рентгеновское облучение, ве­щества, причиняющие контактный дерматит, иммунные заболевания, ревмати­ческая лихорадка.

Речь идет скорее о вторичном явлении, однако известны и такие случаи заболевания с лихорадкой, когда определить причину болезни невозможно даже при самом тщательном обследовании. Болезнь начинается как инфекционная, с продромальных симптомов, после чего внезапно разви­вается экзантема. После катаральных симптомов, кашля, насморка, головной боли, держащихся несколько дней, появляется распространенная кожная эрупция, главным образом на тыльной стороне верхних и нижних конечностей, а также на теле и на лице.

В то же время поражаются и слизистые (рта, уретры, влагалища, конъюнктива). Кожные высыпания самые различные: макулы, папулы, пузырьки и пузыри. Пузыри окружены красной каймой. Лихорадка сопровождается и суставными болями. Частными явлениями данного синд­рома могут быть язвенный эзофагит, энтероколит, цистит, бронхит, интерстициальная пневмония. Длится болезнь 2 — 3 недели, но в части случаев может повториться.

При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду такие заболевания, как пузырчатка или пемфигоид, герпетиформный и контактный дерматиты. С точки зрения общих явлений также важнее всего отличить бо­лезнь от системной красной волчанки. Частным проявлением этой болезни может быть и многоформная экссудативная эритема. Все перечисленные забо­левания значительно длительнее, чем многоформная экссудативная эритема.

Узелковая эритема характеризуется появлением болезненных, красноватых, но не изъязвляющихся узлов над большеберцовой костью, иногда на пред­плечье. Ранее ее считали туберкулезным заболеванием, но сейчас принято считать, что это неспецифическая реакция, сопровождающая тубер­кулез, саркоид Бека, ревматическую лихорадку, редко пситтакоз, чаще же всего медикаментозную аллергию или появляющаяся в результате названных забо­леваний.

Иногда узелковая эритема присоединяется к злокачественным опу­холям. Чаще всего приходится встречаться с этим заболеванием у женщин, страдающих туберкулезом.

Подобные, но значительно меньшие по размерам узлы возникают при узел­ковом полиартериите (эозинофилия, гипертония, болезни почек, невриты, дли­тельная лихорадка) и болезни Вебера-Крисчена. Иногда при­ходится дифференцировать от красной волчанки, экзантема при которой по­является главным образом на лице. При дерматомиозите кожные явления более обширные, затрагивается и мускулатура.

Известны и такие болезни, которые сопровож­даются экзантемой не всегда, а лишь от случая к случаю. Таковы, например, вирусный гепатит, туберкулез, менингит, многие иммунные заболевания.

Типичную экзантему может имитировать аллергия (чаще всего медикамен­тозная), сывороточная болезнь, крапивница, которая может напоминать сыпь при скарлатине, кори и сопровождаться лихорадкой. Диагноз помогают по­ставить сведения о даваемом пациенту лекарстве (чаще всего пенициллин, сульфаниламиды, салицил, пирамидон, барбитураты, бром), а также о белке, вызывающем сывороточную болезнь.

Рожистое воспаление не вызывает экзантемы, но все-таки лихорадка при нем распознается на основании очень характерных кожных изменений. Если иной причины лихорадки уста­новить не удается, следует тщательно осмотреть кожные покровы, а иногда и слизистые, так как редко, но встречается такая форма рожистого воспаления, которая поражает слизистые. Характерна резко отграниченная яркая краснота.

Следует упомянуть и ящур, при котором отмечается появление пузырьков, воспалений на ладони, подошве, между пальцами и в области ногтевого ложа, афтозный стоматит, головная боль, умеренная лихорадка. Иметь в виду эту болезнь нужно в том случае, если в анамнезе есть указание на контакт с такими животными, как корова, коза, овца.