Бактериальная дизентерия у детей

Шигеллез (бактериальная дизентерия) — острая кишечная инфекционная болезнь человека, которая вызвана шигеллами, характеризуется воспалением слизистой оболочки преимущественно дистального отдела толстой кишки (нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки), сопровождается схваткообразной болью в животе, поносом и интоксикацией.

Этиология шигеллеза

Возбудителями бактериальной дизентерии являются шигеллы, которые разделены на 4 вида:

• А – шигелла дизентерии (Shigella dysenteriae), к которой относятся шигеллы Григорьева-Шига, Штуцера-Шмитца, Лардж-Сакса;

• В – шигелла Флекснера (S. flexneri);

• С – шигелла Боуди (S. boydii);

• D – шигелла Зонне (S. sonnei).

Все шигеллы сходны между собой — это неподвижные, грамнегативные, короткие палочки с закругленными концами. Они способны продуцировать токсины, а бактерии Григорьева-Шига — обладают еще и сильным токсическим действием на нервную систему.

Шигеллы относительно устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят низкие температуры, высушивание, однако быстро погибают под действием прямых солнечных лучей, нагревания, дезинфицирующих растворов. Хорошо растут на простых питательных средах. В молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне не только длительное время сохраняются, но и размножаются. Шигеллы этого вида наиболее устойчивы в окружающей среде, S. dysenteriae — наименее стойкие, характеризуются обратной зависимостью между длительностью существования в окружающей среде и патогенностью, тяжестью бактериальной дизентерии. Наиболее патогенными являются S.dysenteriae, наименее — S. sonnei. В России чаще выделяют шигеллы Зонне и Флекснера, изредка — шигеллы Боуди; бактерии Григорьева-Шига – редко.

Эпидемиология шигеллеза

Источником шигеллеза является больной (взрослый или ребенок) или бактерионоситель.

Механизм передачи бактериальной дизентерии — фекально-оральный.

Возбудитель может попасть в организм с зараженными пищевыми продуктами, которые перед употреблением не проходят термальной обработки (молоко, сметана, сыр, салат, кремы, холодные закуски, компот, фрукты), водой, реже — контактно-бытовым путем (через загрязненные руки, игрушки, белье). Распространению шигелл в летне-осенние месяцы способствуют мухи. В распространении дизентерии Зонне ведущую роль играет пищевой путь, дизентерии Флекснера — водный, дизентерии Григорьева-Шига — контактно-бытовой.  Основными причинами таких разных способов заражения шигеллезо являются существенные различия патогенности различных видов шигелл и их устойчивости в окружающей среде.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с легким и стертым течением инфекции (80-90% заражений), а также реконвалесцентные носители (дети и взрослые на этапе выздоровления). Особую угрозу создают больные и носители шигелл, работающие в системе питания и водоснабжения, дошкольных детских учреждениях.

К шигеллезу восприимчивы все люди, но чаще всего он поражает детей в возрасте 2-4 лет. Болезнь распространена повсеместно.

Шигеллез регистрируется во все времена года, заболеваемость значительно возрастает летом и осенью.

Патогенез бактериальной дизентерии

Шигеллы попадают в организм только через рот. В желудке и тонкой кишке часть их погибает, высвобождая токсины. Остальные достигают толстой кишки, проникают в слизистую оболочку ее дистального отдела (сигмовидной и прямой кишки) и размножается. Производя токсины, шигеллы вызывают развитие местной воспалительной реакции, на слизистой оболочке образуются эрозии и язвы. Возникает понос, развивается дисбактериоз кишечника. Шигеллезом поражаются также нервная и сердечно-сосудистая системы.

Иммунитет после перенесенного шигеллеза кратковременный, видоспецифичен.

Симптомы шигеллеза у детей

Инкубационный период при шигеллезе длится от 12 часов до 7 суток, в среднем 2-3 суток.

Болезнь обычно начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, боли в животе и поноса. Изредка этому предшествуют ощущение зябкости, недомогания, головная боль.

В разгар заболевания шигеллезом на фоне общей интоксикации и лихорадки доминируют признаки поражения пищеварительного канала.

Различают типичную (колитную) и атипичные (гастроентероколитную и гастроентеритную) формы шигеллеза.

Колитная форма шигеллеза сопровождается интоксикацией и поносом. Чаще температура тела субфебрильная или повышена до 38-39° С. Кожа у детей бледная. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот запавший. Возникает боль различной интенсивности, чаще схваткообразная в области сигмовидной и прямой кишок, которая усиливается при дефекации (тенезмы). Позывы на дефекацию у детей не всегда заканчиваются дефекацией («ложные позывы»). Сигмовидная кишка при шигеллезе пальпируется в виде болезненного, плотного, утолщенного тяжа. Частота дефекации — от 3 до 20 раз в сутки и более. Стул постепенно теряет каловый вид, появляются примеси слизи и крови. Иногда стул мизерный и состоят только из густой слизи с примесью крови или гноя («ректальный плевок»). Дефекация не приносит больному ребенку облегчения.

Тяжелое течение шигеллеза сопровождается выраженной общей интоксикацией и высокой температурой тела (до 39-40° С и выше). Ребенок заторможен, апатичен. Кожа бледная, синюшная. Частота стула достигает 30-50 раз за сутки. Дефекация сопровождается невыносимыми тенезмами. Анус зияет. Кал слизисто-кровянистый. Обезвоживания при шигеллезе, как правило, не бывает: даже при многократной дефекации объем стула не превышает 0,5-1 л.

Изменения в общем анализе крови у больных шигеллезом: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При копрологическом исследовании обнаруживают непереваренные остатки пищи, мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала, слизь, скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, эритроциты и эпителиальные клетки. При шигеллезе ректороманоскопия выявляет изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок —  катаральный, геморрагический, эрозивный или язвенный проктосигмоидит и сфинктерит. Через тубус ректороманоскопа непосредственно со слизистой оболочки можно забрать материал для лабораторного исследования.

Гастроэнтероколитная форма шигеллеза возникает реже, после короткого инкубационного периода (в пределах суток), и характеризуется бурным течением, напоминает пищевую токсикоинфекцию. Сначала при данной форме шигеллеза доминируют явления гастроэнтеропанкреатита — рвота, боли в эпигастрии, жидкие обильные испражнения, затем — поражение сигмовидной и прямой кишки.

Гастроэнтеритная форма шигеллеза также напоминает пищевую токсикоинфекцию. В клинической картине доминируют рвота и боль в эпигастрии, затем присоединяется понос, но симптомов поражения толстого кишечника нет.

Возможно стертое течение шигеллеза. Тогда клиническая симптоматика довольно бедная. Только целенаправленное обследование ребенка помогает выявить незначительное недомогание, дисфункцию кишечника (полужидкие испражнения 1-2 раза), спазмирование сигмовидной кишки. Такие больные считают себя практически здоровыми.

Период разгара дизентерии длится от 1-2 до 8-9 суток. Выздоровление после шигеллеза характеризуется быстрым уменьшением и исчезновением интоксикации и симптомов колита. Однако клиническое выздоровление значительно опережает полное восстановление функции и нормализацию структуры слизистой оболочки толстой кишки, которые наступают лишь через 1-3 месяца. Поэтому при грубом нарушении диеты, употреблении алкоголя, тяжелой работе, стрессах возможны затяжное  течение болезни и рецидивы.

Выделение шигелл с калом (бактерионосительство) может наблюдаться после клинического выздоровления: острое — до 3 месяцев, хроническое — дольше.

Осложнения шигеллеза

При тяжелом течении шигеллеза изредка возникает инфекционно-токсический шок: пульс становится очень частым, нитевидным, падает артериальное давление крови, нарастает цианоз, снижается температура тела до субфебрильной, прекращается мочеиспускание. Иногда выпадает слизистая прямой кишки. Может присоединиться пневмония.

После перенесенной бактериальной дизентерии могут отмечаться длительные нарушения функции кишечника, желудка, поджелудочной железы, развитие хронического колита, панкреатита и т.п.

Лабораторная диагностика шигеллеза

Диагноз шигеллеза подтверждают следующими методами:

— бактериологический. Частота высева шигелл из кала не превышает 50-70%. Выделить возбудителя шигеллеза из рвотных масс удается очень редко;

— серологический. Парные сыворотки крови больных детей берут в первые дни заболевания и через 10-14 дней, их исследуют на наличие специфичних антител с помощью РНГА с использованием стандартных эритроцитарных диагностикумов. Диагностический титр РНГА — 1:100-1:200, при этом очень важно его наростание в динамике заболевания в 4 раза и более.

С целью экспресс-диагностики шигеллеза в последние годы применяют иммунофлуоресцентный метод, реакцию коаглютинации.

Лечение шигеллеза у детей

В зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, больных шигеллезом детей лечат дома или в стационаре.

Взрослых и детей старшего возраста, больных шигеллезом с легким или среднетяжелым течением, можно лечить дома с разрешения санэпидемстанции, если будут обеспечены регулярное наблюдение участкового врача и противоэпидемический режим.

Больным рекомендуют постельный или полупостельный режим до полной ликвидации острых проявлений болезни, удлиненный физиологический сон. В уходе большое значение придается тщательному выполнению пациентом и персоналом правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед едой и после посещения туалета. Каждый больной шигелезом ребенок пользуется индивидуальным горшком, который имеет свой номер.

Особого внимания требуют тяжелобольные.

Диета ребенка больного шигеллезом должна быть полноценной, но механически и химически щадящей. Сначала назначают диету № 4, после нормализации испражнений — диету № 2 или № 15. В питании основное место занимают слизистые супы, протертые каши, мясные блюда, хорошо измельченные и приготовленные на пару, белые сухари. Поскольку у большинства больных развивается дисахаридазная недостаточность тонкой кишки, целесообразно исключить молоко.

Из этиотропных средств при шигеллезе применяют ампициллин, ципрофлоксацин, нифуроксазид, фуразолидон и др. Курс лечения продолжается 3-5 дней. Для дезинтоксикации и восполнения потерь жидкости целесообразно малыми порциями (100-150 мл) давать пить раствор глюкозы, регидрона, отвар сушеных яблок, изюма. Хорошими дезинтоксикациоными свойствами обладают энтеросорбенты, в частности карбосферы, полифепан, силлардом П.

Чтобы устранить дисбактериоз кишечника, после курса антибиотикотерапии при шигеллезе назначают бактериальные препараты (бифиформ, бактисубтил, колибактерин, бифидумбактерин).

Антимикробное и противовоспалительное действие оказывают лекарственные вещества, применяемые в виде отвара: петрушка, сельдерей пахучий, укроп огородный, календула, ромашка лекарственная, душица обыкновенная, тысячелистник обыкновенный, шалфей, подорожник большой, мята перечная, тмин, зверобой продырявленный и т.п.

При наличии крови в кале эффективным является сбор из корневища лапчатки прямостоячей, травы пастушьей сумки обыкновенной, травы зверобоя.

Для ускорения заживления язв на слизистой оболочке прямой кишки после шигеллеза в лечебных клизмах применяют отвары и соки лекарственных растений, масло шиповника, 0,5% раствор колларгола.

Реконвалесцентов после перенесенной дизентерии выписывают из больницы после клинического выздоровления, не ранее чем через 3 дня после нормализации испражнений и температуры тела. Перед выпиской проводят однократное бактериологическое исследование кала.

Дети в школах-интернатах и летних оздоровительных учреждениях в течение месяца после перенесенного шигеллеза не допускаются к дежурствам на пищеблоке. Реконвалесцентов после тяжелой формы болезни необходимо на 2-3 недели освободить от тяжелой физической работы.

Дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, кроме этого, подлежат клиническому наблюдению на протяжении 1 месяца с ежедневным осмотром стула. Указанные термины наблюдения в отдельных случаях могут увеличиваться с учетом эпидемиологической ситуации.

Профилактика шигеллеза

Профилактические мероприятия предусматривают раннее выявление больных шигеллезом, особенно со стертыми и бессимптомными формами болезни. При этом целесообразно использовать комплекс бактериологических, иммунологических и инструментальных методов.

В профилактике шигеллеза важное значение придается общесанитарным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения, соблюдению санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях, в магазинах и на рынках, контролю за водоснабжением населения, очистке населенных пунктов от мусора, борьбе с мухами. При обнаружении шигелл Флекснера необходимо прежде всего усилить меры по нейтрализации водного пути передачи, шигелл Зонне — пищевого, особенно через молоко и молочные продукты, бактерий Григорьева-Шиги — бытового пути.

Специфическую профилактику при шигеллезе не применяют.