Заболевания центральной нервной системы и потеря сознания

Среди заболеваний центральной нервной системы, которые вызывают раз­витие бессознательного состояния, в первую очередь будут рассмотрены нару­шения травматического происхождения, которые, как правило, не характеризу­ются асимметрией.

Если больной получил тупой удар в голову, то развитие бессознательного состояния не сопровождается очаговыми нарушениями, так как временное пре­кращение мозговой деятельности должно быть связано с острой деформацией мозгового вещества, структурно-молекулярной травмой и нарушением крово­обращения. Это обратимое состояние без видимого повреждения характерно для сотрясения мозга, но оно не может быть всегда разграничено, особенно с клинической точки зрения, от ушиба головного мозга (контузии), когда повреж­дение видно.

Тупой удар в голову обычно вызывает сотрясение мозга, если голова человека не фиксирована. Если же голова фиксирована, то чаще проис­ходит ушиб. В большинстве случаев контузия происходит напротив места воз­действия. Внезапное изменение давления воздуха (взрывная волна) также вызы­вает сотрясение мозга.

Для сотрясения мозга характерна потеря сознания сразу после травмы и отсутствие очаговых симптомов, для ушиба — бессознательное состояние доль­ше часа или наличие очаговых симптомов даже при неполной потере сознания, для кровоизлияния в мозг — развитие симптомов поражения головного мозга после начальной потери сознания и следующим за ней периодом его прояснения без каких-либо жалоб.

Субарахноидальное кровоизлияние мо­жет наблюдаться в любом возрасте и возникать вследствие разрыва врожден­ной внутричерепной аневризмы, эмболии, реже — кровотечения. Бессознатель­ному состоянию при этом предшествует наличие сильных головных болей.

Для клинической картины характерна ригидность затылка и менингеальные симптомы, как при базилярном менингите, но симптомы эти возникают вне­запно. Ликвор содержит кровь. Ликворопускание улучшает состояние боль­ного. При исследовании глазного дна можно обнаружить кровоизлияния в сетчатую оболочку. Характерна и ЭКГ. При обычной апоплексии, наиболее частой формой которой является кровоизлияние во внутреннюю оболочку го­ловного мозга, в ликворе можно обнаружить лишь плейоцитоз и повышенное содержание белка, эритроциты отсутствуют.

Для кровоизлияний в ствол головного мозга характерно возникновение пере­межающегося паралича, одностороннего паралича мозговых нервов с гемиплегией на другой стороне. Зрачок сильно сужен, температура тела высокая. Про­гноз при этом заболевании очень плохой.

Симптомы апоплексии могут быть сходны с таковыми при эмболии или тромбозе сосудов мозга. Несмотря на то, что для проведения соответствую­щего лечения необходима дифференциация этих состояний, в значительной части случаев провести ее на основании клинической картины не удается. Тромбоз сосудов головного мозга встречается чаще и реже приводит к смер­тельному исходу, чем кровоизлияние в мозг.

При поисках причины бессознательного состояния, которое сопровождается симптомами поражения нервной системы, следует также учитывать возмож­ность воспаления головного мозга и его оболочек.

Причиной потери сознания может явиться и абсцесс головного мозга, диаг­ностировать который у больного в бессознательном состоянии бывает весьма трудно.

Наличие абсцесса головного мозга можно предполагать при ранениях черепа с попаданием пули или иного инородного тела в полость черепа и головней мозг. В отдельных случаях это состояние может быть вызвано гнойным оти­том, синуситом или иным гнойным процессом. При этом возможно появление симптомов повышения внутричерепного давления и очагового поражения. Различие между комой, вызванной менингитом, и комой в результате абсцесса мозга, по-видимому, заключается в том, что развитие абсцесса обычно не сопровождается повышением температуры, пульс у больного хороший и дан­ные исследования ликвора почти не отклоняются от нормы, в крайнем случае, несколько повышено число клеточных элементов. Посттравматический абсцесс мозга иногда развивается спустя длительное время после травмы, а потому травма и не учитывается при выяснении причины абсцесса.

Иногда наблюдаются хронические бессимптомные абсцессы головного мозга. Они могут внезапно проникать в желудочки мозга, в субарахноидальное прост­ранство, вызывая отек головного мозга и даже внезапную потерю сознания.

Если нарушение сознания, переходящее в кому, возникает у больного на фоне полного равнодушия, то следует подумать о возможности тромбоза синусов, который может развиться при нарушении кровообращения и проявиться во второй половине беременности или после родов, но чаще является резуль­татом (гнойных) воспалительных процессов придаточных полостей носа, отита, мастоидита и их осложнений.

Тромбоз пещеристого синуса развивается как осложнение фурункула в области верхней губы, воспалительных процессов лица, гнойных процессов глазницы. Гнойный тромбоз синуса может вызвать менингит и абсцесс головного мозга.

Тромбоз поперечного синуса развивается при отите и может распространяться на сигмовидный синус и яремную вену; воспаление придаточных полостей носа, фурункул верхней губы, как уже ука­зывалось, может вызвать тромбоз пещеристого синуса.

Важные для диагности­ки симптомы этих процессов припухлость кожи на лбу и вокруг носа, отек век, воспалительная инфильтрация конъюнктивы глаз, хемоз, выпячивание од­ного глаза, ограничение подвижности мышц глаза, кровоизлияния и застойные явления глазного дна, клиническая картина очень тяжелой болезни, септическая лихорадка, потере сознания предшествует озноб, головная боль, усиленное по­тоотделение.

Потере сознания при энцефалите предшествует состояние с неопределенным типом температуры или с субфебрильной температурой, головной болью и повышенной сонливостью. При этом могут быть выявлены симптомы парали­ча черепномозговых нервов, возбуждения мозговых оболочек, но состав лик­вора в большинстве случаев нормален, иногда умеренно повышено содержание белка и число клеточных элементов в нем.

Для классической его формы характерно наличие не столько коматозного, сколько сопорозного состояния, сонливости, кома раз­вивается чаше всего в терминальный период. Причину возникновения комы обычно объясняют энцефалитом, если исключены все иные возможные причины этого состояния.

Токсический энцефалит может быть вызван отравлением мышьяком, ртутью, сульфаниламидными препаратами и в очень редких случаях свинцовым отрав­лением.

Для энцефалитов такого рода характерно наличие перикапиллярных кровоизлияний и отека головного мозга. Это тяжелое, иногда смертельное состояние не имеет специфических симптомов, иногда скоротечно; коматозно­му состоянию могут предшествовать судороги. Диагноз может быть постав­лен только после выявления причины отравления. Спинномозговая жидкость может содержать кровь. Наблюдаются случаи выздоровления больного даже после тяжелого состояния.

У больных, страдающих малярией, коматозное состояние может быть вызвано закупоркой сосудов головного мозга плазмодиями, разрушенными эритроцитами и глыбками пигмента. У больного с высокой температурой тела, увеличенной печенью и селезенкой следует провести анализ крови на наличие плазмодиев. В настоящее время малярия стала довольно редким заболеванием, но в определенных районах земного шара малярийный энцефалит не является редким.

Симптомы острого менингоэнцефалита. переходящего в кому, может выз­вать солнечный удар. Сведения о нем можно получить только из анамнеза. Ха­рактерна значительная гипертермия. В ликворе больного можно обнаружить повышенное количество многоядерных клеток.

Тепловой удар встречается обыч­но в тропиках, в Европе его приходится наблюдать исключительно редко. Это расстройство теплоотдачи состоит в том, что организм в ходе своей жиз­недеятельности в определенных условиях производит больше тепла, чем отдает (мешает одежда, высокая влажность воздуха и т. п.).

Возникает кома на почве гиперпирексии, кожа сухая, горячая, пульс нитевидный, учащенный, артериаль­ное давление понижено, в моче обнаруживается белок. Это состояние сопровож­дается судорогами, только если развивается дегидратация вследствие потерь натрия, сильном потоотделении и недостаточного количества соли в диете. Симптомы поражения центральной нервной системы могут быть вызваны от­равлением в результате чрезмерного потребления жидкости.

Причины бессознательного состояния при замерзании (полет в самолете, работа в кессоне и в других особых условиях) обычно известны, поэтому диф­ференциальная диагностика этих состояний не представляет трудностей.