Инсеминация как метод лечения бесплодия

Вероятность спонтанного зачатия у бесплод­ной пары

Об эффективности любого лечения можно гово­рить лишь в том случае, если оно обеспечивает боль­шую вероятность беременности по сравнению с та­ковой у нелеченой бесплодной пары.

На возмож­ность спонтанного зачатия влияет множество факто­ров, и наиболее важный среди них — длительность периода бесплодия. Наи­большая вероятность зачатия в каждом цикле (20-25%) характерна для первых трех овуляторных циклов после начала половой жизни.

В последующих циклах вероятность спонтанной беременности постепенно уменьшается и после 12 месяцев колеблется между 0,75% и 3,97% для каждого цикла.

Поскольку лечение бесплодия (из-за необходи­мости повторять попытки искусственного оплодо­творения) может продолжаться долго, возможность возникновения спонтанной беременности за это время вовсе не исключена.

В данном случае использовали искус­ственное оплодотворение в 141 случае, наблюдая за пациентами в течение 24 месяцев, и общая частота спон­танных зачатий составила за это время 12,1%. Поэ­тому, чтобы оценить реальную терапевтическую зна­чимость различных методов искусственного оплодо­творения, их эффективность необходимо сравнить с суммарной частотой спонтанных зачатий за тот же период времени.

Прогностически благоприятными факторами яв­ляются: ранее имевшая место спонтанная беремен­ность при том же партнере, молодой возраст женщи­ны и малая продолжительность бесплодия. Напротив, эндометриоз, патология труб и мужское бесплодие уменьшают вероятность спон­танного зачатия.

Обычно определяемые параметры эякулята не позволяют предвидеть оплодотворяю­щую способность сперматозоидов, но все же корре­лируют с фертильностью мужчины. При малом объе­ме эякулята, низком проценте морфологически нор­мальных сперматозоидов, сниженной их концентра­ции в семенной плазме и большом количестве непо­движных сперматозоидов вероятность спонтанного зачатия резко уменьшается.

На перспективе спонтанного зачатия и эффективности искусственного оплодотворения неблагоприятно сказывается также присутствие снижающих фер­тильность факторов у обоих партнеров. Например, гетерологичное не может быть более успешным в тех случаях, когда супруг страдает азооспермией (полным отсутствием сперматозоидов в спермограмме), чем когда у него всего лишь уменьшен объем эякулята. Эту разницу можно объяс­нить только разной фертильностью женщин.

Внутривлагалищная и внутришеечная инсеминация

Это наиболее старый способ искусственного оплодотворения. Он позволяет обойти некоторые анатомические препятствия во влагалище и шейке матки (шеечное бесплодие), а также нарушения вы­деления спермы (гипоспадии, ретроградная эякуля­ция, импотенция).

При внутривлагалищной или внутришеечной ин­семинации 1-2 мл свежей или замороженной и отта­явшей спермы через катетер вводят во влагалище или в шеечный канал . Никакой специаль­ной подготовки спермы (кроме 30-минутной инкуба­ции при комнатной температуре для спонтанного ее разжижения) и лабораторного оборудования для этого не требуется. Необходимо следить лишь, чтобы сперма не попала в полость матки, так как содержа­щиеся в семенной плазме простагландины могут вы­зывать болезненные сокращения миометрия.

Чтобы предохранить сперматозоиды от губительного дей­ствия кислой влагалищной среды, сразу после про­цедуры на шейку матки надевают колпачок. Пример­но через 6 часов женщина сама удаляет его.

В последние годы вместо внутривлагалищного и внутришеечного применяют в основном внутрима­точная инсеминация, терапевтическая эффек­тивность которой, по данным ряда контролируемых исследований, значительно выше.

При внутриматочной инсеминации в полость матки и в маточную трубу попадает большее количе­ство сперматозоидов. Полагали, что внутришеечная инсеминация (в силу резервуарной функции шейки) обеспечивает более длитель­ное сохранение жизнеспособности сперматозоидов, чем внутриматочная инсеминация, но после внутриматочной инсеминации сперматозоиды интенсивно мигрируют в обратном направлении (в шейку), так что данный аргумент можно не принимать во внима­ние.

Внутриматочная инсеминация

При внутриматочной инсеминации в полость мат­ки перед овуляцией шприцом вводят 0,2-0,5 мл от­мытых сперматозоидов через тонкий катетер. Это по­вышает вероятность оплодотворения, так как увели­чивает концентрацию подвижных сперматозоидов в просвете маточной трубы.

Одна из модификаций внутриматочной инсеминации сводится к перфузии полости матки большим объемом приготовленных сперматозоидов (4 мл) в течение 4 минут; при этом в трубу попадает большее количество сперматозоидов. Ко­личество подвижных сперматозоидов в полости мат­ки и трубах (и, соответственно, вероятность бере­менности) можно увеличить еще больше, если про­водить внутриматочную инсеминацию дважды — через 12 и 34 часа после индук­ции овуляции или до и после ову­ляции.

В последние годы эффективность внутриматочной инсеминации удалось резко повысить благодаря использованию методов, предложенных для ЭКО. Ос­новные улучшения касаются способов подготовки сперматозоидов, а также стимуляции яичников и на­блюдения за развитием фолликулов.

В ряде исследований эффективность внутриматочной инсеминации при мужском бесплодии сравнивали с эффективностью других форм искусственного оплодотворения (глав­ным образом ЭКО) и с частотой спонтанных зачатий. Общая частота беременностей при внутриматочной инсеминации значительно превышала спонтанную.

При иммунологическом мужском бесплодии внутриматочная инсеминация, по-видимому, заканчивается безрезультатно. Эффективность этого способа снижается и при низкой концентрации вводимых в матку сперма­тозоидов (

В случаях мужского и необъясни­мого бесплодия супружеских пар эффективность шести последовательных попыток внутриматочных инсеминаций практически не отли­чается от эффективности одного сеанса ЭКО, но внутриматочная инсеминация при этом обходится дешевле.

Та­ким образом, пациентам важно объяснить, что внутриматочная инсеминация представляет собой не разовую, а многократную процедуру внутриматочной инсеминации осуществляется довольно легко, требует лишь минимального оборудования и практически не дает осложнений. Инфекционный эндометрит или воспали­тельные процессы в тазу после внутриматочной инсеминации наблюдаются край­не редко. В 5-17% случаях пациентки отмечают некото­рый дискомфорт внизу живота, что может быть просто следствием овуляции. У 4-10% жен­щин после внутриматочной инсеминации появляются антитела к сперматозоидам.

Поскольку при бес­плодии эти антитела с такой же частотой встречаются и в отсутствие лечения, иммунологическая реакция на внутриматочную инсеминацию, по-видимому, не имеет клинического значения.

Внутритрубная инсеминация

У некоторых животных сперматозоиды сохраня­ются не только в шейке матки, но и в перешейке ма­точных труб. Исходя из этого, предло­жен метод внутритрубной инсеминации, при котором отмытые сперматозоиды помещают в трубу выше пе­решейка, чтобы обеспечить большую их концентра­цию в ампуле, где в норме происходит оплодотворе­ние.

Однако, как пока­зывают контролируемые исследования, вероятность беременности при внутритрубной инсеминации не превышает таковую после внутриматочной инсеминации.

Прямая внутрибрюшинная инсеминация

При прямой внутрибрюшинной инсеминации за­дний влагалищный карман пунктируют шприцом, в котором находится суспензия сперматозоидов. Эту суспензию в объеме 0,2-2 мл и вводят в брюшную полость.

Клетки слизистой обо­лочки трубы в ее брюшной воронке снабжены рес­ничками, колебательные движения которых втягива­ют сперматозоиды в просвет маточной трубы. Прямая внутрибрюшинная инсеминация позволяет «обойти» не только шейку матки, но и пе­решеек маточной трубы, где могут задерживаться аномальные сперматозоиды.

Этот метод применим только при интактных ма­точных трубах. Вначале его использовали преимуще­ственно в случаях необъяснимого и шеечного бес­плодия, но затем стали применять и при мужском бесплодии. Прямая внутрибрюшинная инсеминация служит альтернативой внутритрубному переносу гамет — технически гораздо более сложному и более инвазивному методу.

Как показывают контролируемые ран­домизированные исследования, вероятность бере­менности при прямой внутрибрюшинной инсеминации не выше, чем при естественном половом акте в нужное время или при внутриматочной инсеминации. Прямую внутрибрюшинную инсеминацию мож­но продолжать использовать у женщин с выражен­ным стенозом шейки матки, проведение катетера че­рез которую сопряжено с опасностью повреждения эндометрия. Появления антител к сперматозоидам при применении этого метода не наблюдалось.

Внутрифолликулярная инсеминация

При внутрифолликулярной инсеминации из яич­ника с помощью пункции (под контролем трансваги­нального УЗИ) отбирают несколько зрелых яйцекле­ток в комплексе с яйценосными бугорками. Наибо­лее зрелые комплексы смешивают с 0,03-0,5 мл за­ранее приготовленной суспензии сперматозоидов и затем через тот же прокол взвесь помещают в зре­лый фолликул.

Полагают, что с яйцеклеткой в таких условиях контактирует большее количество мужских гамет, чем при прямой внутрибрюшинной инсеминации или внутриутробный перенос гамет, сопровождающихся быстрым разведением суспензии сперматозоидов. Сперматозоиды присутствуют в зрелом фолликуле достаточное время, чтобы прочно связаться с про­зрачной зоной введенных яйцеклеток до овуляции. Как и ЭКО, этот метод позволяет выбрать морфологически наи­более полноценные яйцеклетки.

Кроме того, в фолликулярной жидкости присутствует ряд факторов (например, прогестерон), которые могут стимулировать капацитацию и акросомную реакцию сперматозоидов.

В проспективном когортном исследовании с уча­стием 50 супружеских пар внутрифолликулярная ин­семинация привела только к одной беременности, так что этот метод, по-видимому, не обладает преимуществами перед другими способами инсеминации.