Согласование этической дискуссии в репродуктивной медицине

Базисное понятие брака

Достоинство официальных заявлений церкви за­ключается в предоставлении необходимых указаний для всех, кто участвует в общественных прениях. Определяются основные пункты или направления, вокруг которых разворачиваются дискуссии, незави­симо от их исхода.

Но этические позиции церкви не освобождают от необходимости дальнейших уточне­ний; позиции, которые занимает церковь, не являют­ся специфичными для какой-либо определенной конфессии и не определяются полностью мирским взглядом на мир. Мораль универсальна и потому до­пускает универсальное общение.

Одна из истин, обсуждаемых в подобных дискус­сиях — базисное понимание брака и полового акта.

Те, кто убеждены в фундаментальной связи принци­пиальных аспектов репродукции с институтом брака, используют эти принципы в составлении протоколов гомогенной инсеминации. Репродуктивная медици­на связана этой логикой; она не может провозгла­шать собственные критерии или нормы. В рамках та­кого подхода расширение протоколов до квазигомо­генной инсеминации становится бессмысленным.

Ответственность за социальный контекст сексуаль­ности и репродукции теряет свое значение. Главным критерием становится забота о ребенке, в первую очередь — предоставление ему семьи в виде ста­бильной гетеросексуальной пары. Это условие наи­более важно для формирования и развития зрелой и цельной взрослой личности, а также становления его идентичности.

В этой связи возникает вопрос к вра­чу: независимо от легальности процедуры, можно ли подобное допущение интерпретировать как доказа­тельство толерантности к ответственности? Главная цель современных реформ законодательства в сфере наследования, частично касающихся данного аспек­та, заключается в защите прав незаконно рожденно­го ребенка.

Этические возражения усиливаются, если жела­ние выходит за рамки такой социально одобренной позиции. И тогда уже неважно, выражает ли желание иметь ребенка один из родителей или гомосексуаль­ная пара. В любом случае желание удовлетворяется ценой ребенка. Следует отметить, что поддерживаю­щая функция социального контекста игнорируется; ребенок лишается защиты.

Подобное наблюдается, если женщина из-за преклонного возраста частично или полностью утрачивает способность исполнять родительские обязанности. Родители существуют для ребенка, а не ребенок для родителей. Этот фун­даментальный принцип обязательно должен учиты­ваться в каждом конкретном случае.

Искусственная инсеминация спермой донора бу­дет и дальше вызывать негативное отношение, так как связана с непреодолимыми затруднениями.

Об­винений в сходстве с «супружеской неверностью» можно избежать, так как это понятие содержит эле­мент предательства со стороны индивида, а преда­тельство далеко не всегда применимо к ситуации ис­кусственной инсеминацией.

Подобное ограничение не позволяет полностью преодолеть все контраргу­менты, которые приводились выше. Они рождаются вследствие разделения двух понятий — генетиче­ского и юридического родителя. Сточки зрения про­цесса зарождения ребенка телесный и духовный ас­пекты взаимоотношений разделяются, в связи с чем возникает опасность внедрения дуалистической ан­тропологии.

Несомненно, ребенок сталкивается с проблемой неопределенности генетической идентичности. При­водит ли это к формированию подсознательного страха утраты чувства собственной принадлежности к семье? В конечном итоге самосознание индивида зависит от знания собственного происхождения.

Бы­ло бы несправедливым отказывать индивиду в удо­влетворении такого законного требования, при чем общество также испытывает негативные последствия подобного отказа. В своем совершенно понятном желании иметь детей супруги не должны игнориро­вать социальной ответственности, которая возлага­ется на них при рождении ребенка: цена за удовле­творение этого желания — полная утрата чувства гармонии.

Концепция усыновления, которая актуализирует­ся при обсуждении данного вопроса, представляется не более чем семантической уловкой. Эта концепция предусматривает совершенно противоположную трактовку исходного понятия: полная утрата ребен­ком возможность иметь истинных родителей интер­претируется как предоставление ребенка бесплод­ной паре.

В такой ситуации супруги должны задать­ся следующим вопросом: является ли усыновление в его классическом понимании полноценной альтерна­тивой желанию иметь собственного ребенка? Тем бо­лее что супруги могут просто смириться с судьбой бесплодной пары. Причем такой подход способству­ет укреплению супружеских отношений и освобож­дению энергии, что обеспечивает более близкие и прочные межличностные отношения, выходящие за рамки интимных аспектов брака.

Репродуктивная медицина содержит открытое противоречие классическому учению церкви. Это противоречие касается базисной антропологии поло­вого акта, в первую очередь — проблемы нераздели­мости двух символических его значений. В течение длительного времени данная проблема служит предметом этической дискуссии, причем в ученых кругах церкви уже подвергается обсуждению и отдельный ее аспект — ответственность родите­лей.

Вопрос заключается в следующем: заслуживает ли процесс произведения потомства, изолированный от двуединого смысла полового акта (что происходит при использовании репродуктивных методик, напра­вленных на устранение гнета бесплодия), подобного осуждения? Становится ли понимание связи между выражением супружеской любви и готовностью к ис­кусственному оплодотворению слишком ограничен­ным в том случае, если феноменологическая приро­да полового акта становится главным направлением дискуссии?

Можно констатировать запоздалое установление необходимых различий в понятиях в результате тео­логических этических дискуссий. Эти дискуссии бы­ли направлены на формулирование более гибкой ин­терпретации собственно человеческой активности.

Понятие исключительности полового акта, несом­ненно, является важным показателем, но ни в коей мере не является критерием для его моральной оценки.

Последняя требует учитывать все многооб­разие факторов и обстоятельств. Если супруги соз­нательно соглашаются с потенциальными послед­ствиями искусственной репродукции как удовлетво­рения желания иметь детей, то их решение, несом­ненно, следует рассматривать как достоверное выра­жение супружеской любви. Официальное учение объединяет два значения полового акта, тогда как техническая сепарация становится противовесом та­кому стремлению к объединению.

Моральные оцен­ки репродуктивной технологии должны учитывать это обстоятельство. Интерпретация репродуктивных методик в качестве технологической угрозы одному из наиболее спонтанных человеческих актов пред­ставляется неадекватной реальному положению ве­щей.

Забота о психосоциальном благополучии

Главная цель учреждений репродуктивной меди­цины — благополучие ребенка. В то же время необхо­димо учитывать также психологические и социальные факторы. Один из них — свобода партнеров в приня­тии решения обратиться за помощью в институт ре­продукции: супруги не должны подвергаться репро­дуктивным процедурам вследствие эмоционального или психологического давления любого рода, иначе, несомненно, возрастает риск негативных последствий для ребенка. Поэтому необходимо, чтобы супруги тщательно оценили возможность и адекватность аль­тернативных решений проблемы.

Партнеры, которые могут непредвзято оценить все возможные альтерна­тивы, достигают более полного понимания собствен­ного желания иметь потомство и родительских чувств.

В этом отношении весьма полезна консультация квалифицированного психолога, особенно если бес­плодность угрожает целостности брака. В такой си­туации появление ребенка не может полностью ре­шить проблему, тем более что возникает опасность су­блимированного, но вполне реального пренебрежи­тельного к нему отношения. Последнее, в свою оче­редь, может оказать негативное влияние на последую­щее развитие ребенка.

Возможно, ожидания в субли­мированной форме направляются на ребенка, кото­рый, даже при всех возможных усилиях, не сможет удовлетворить их полностью. Нежелательные послед­ствия подобных заблуждений прослеживаются во всех аспектах супружеских отношений.

Ребенок ни­когда не станет «средством терапии» для неустойчи­вых отношений между супругами. Поэтому возмож­ные варианты следует рассматривать на более глубо­ком уровне; удовлетворение желания иметь ребенка вполне может выступать в ряду различных способов уклонения супругов от необходимости более глубокой эмоциональной или психологической терапии. Ничто не может заменить такой терапии в коррекции эмо­ционального или психологического дистресса.

Моральная оценка суррогатного материнства в разных его проявлениях представляет более легкой и не требует углубленного рассмотрения проблемы. Беременность не ограничивается физиологическими процессами и, конечно, не должна подвергаться ком­мерциализации.

Между беременной женщиной и бу­дущим ребенком устанавливается глубокая и интим­ная связь. Эти отношения невозможно разорвать в результате простого соглашения сразу после родов, не применяя откровенно насильственных методов. Более того, нельзя игнорировать тот факт, что разре­шение возможных конфликтов вследствие такого разрыва становиться крайне затруднительным.

Кто должен принимать решение в случае высокого риска осложненной беременности? Может ли приемная мать нести всю ответственность или генетическая мать также имеет право на участие в принятии реше­ния и, если да, какова степень ее участия? Можно ли предусмотреть потенциальный риск, зафиксировав право отказа в контрактной форме? Можно ли офор­мить подобный контракт юридически?

В этой связи возникают неразрешимые конфликты в отношении ребенка, который, будучи вовлеченным в ситуацию, полностью лишен права голоса. Поэтому моральные аспекты проблемы, несомненно, требуют дальнейше­го уточнения.

Телесная неприкосновенность эмбриона

Логика защиты человеческой жизни привязана к оценке эмбриона как личности. От данного утвер­ждения зависит ответственность за помощь слабому и больному плоду. Этическое решение вопроса ука­зывает, в первую очередь, на ответственность врача, применяющего репродуктивную методику, а также на биолога.

Такое решение возвращают к необходи­мости внимательного рассмотрения термина «логи­ка». Это значит, что обязанность защиты человече­ской жизни остается качественно неизменной на всех этапах развития человека, так как речь идет о том, что называют равными правами на жизнь и за­щиту от физического повреждения.

Защиту жизни нельзя ранжировать — это означало бы грубое нару­шение логического смысла обсуждаемых понятий.

Из центрального тезиса вытекает множество за­ключений, все из которых требуют дальнейшего ра­звития. В энциклике «Evangelium vitae» (п. 14) об­суждается проблема «запасного» эмбриона, который оценивается как угроза девальвации ценности чело­веческой жизни и превращения человека в объект для манипуляций.

Сегодня можно возразить, что до­стижения медицинской технологии снимают необхо­димость такой интерпретации. Требование переноса по возможности всех эмбрионов, созданных in vitro, в женский организм может быть выполнено, в связи с чем подобные опасения рассеиваются. Само собой разумеется, что супруги должны быть готовы принять факт множественной беременности в случае ее воз­никновения.

Недопустимо сначала спровоцировать опасную ситуацию, а потом уклониться от ее послед­ствий, особенно ценой нарушения неоспоримых прав человека. Никто не имеет права преднамеренно отказать эмбриону в праве на выживание, даже если эмбрион, созданный «in vitro»-технологией, должен получить качественную оценку. С точки зрения обя­занности поддержания жизни этот критерий прио­бретает наибольшее значение.

Определение уровня точности для оценки потенциальной способности эмбриона к выживанию составляет практическую проблему. Руководящим принципом в случае сомне­ний в жизнеспособности должно стать предоставле­ние шанса эмбриону.

В рамках наиболее точного определения катего­рия «личность» может использоваться в отношении эмбриона даже на самых первых этапах его формиро­вания. Таким образом, эмбрион приобретает незави­симость и, следовательно, обосновывается отказ от экспериментов над человеческим материалом.

Поня­тие индивидуального никогда не ограничивалось ис­ключительным средством достижения конечной цели независимости от собственного «Я».

Подобный вари­ант категорического императива определяет актив­ность исследователей, которые разделяют упомяну­тые выше антропологические предпосылки. Право внедряться в телесную целостность эмбриона на пер­вых стадиях его развития следует рассматривать именно в этом аспекте.

Преднамеренное нарушение или игнорирование телесной цельности эмбриона не­допустимо, так как в этом случае ребенок, независи­мо от его состояния — первый, кого затрагивает про­цесс терапии — полностью утрачивает свое значение как абсолютного приоритета в достижении поста­вленной цели.

Однозначность подобной позиции мо­жет определять строгие ограничения для деятельно­сти исследователя, так нельзя говорить о принятии индивидуумом возможного риска, если индивид не выражает свободного и информированного согласия. Несомненно, позиция эмбриона в данном аспекте ос­тается наиболее слабой и уязвимой.

За этим следует заключение о неприемлемости генетических манипуляций с эмбрионом. В основе такого утверждения лежит понятие права на подлин­ное генетическое наследование, которое имеет не­посредственное отношение к потенциальной воз­можности лечения эмбриона. В связи с этим затраги­ваются не только последствия подобных исследова­ний, но и необходимость защиты от опасных евгени­ческих взглядов.

Манипуляции, ранее выполнявшие­ся на зародышевом материале, например, смесь спермы от разных доноров, становятся предметом аналогичных опасений.

Если такой метод является единственным способом избежать передачи генети­ческих дефектов, супруги должны решить для себя, не слишком ли высока цена за собственное потом­ство. Очевидно, что эти рассуждения касаются и га­мет донора.

Можно возразить, что абсолютную генетическую идентичность полностью верифицировать не удает­ся, а медицинские технологии лишь ускоряют есте­ственный процесс и ничего более. Подобное возра­жение не представляется убедительным, так как предполагаемый риск не только осознанно провоци­руется, но и преципитируется.

Остается открытым во­прос обоснованности сходных опасений в случаях определения пола по евгеническим показаниям, так как трудно согласиться с мнением о вреде эмбриону вследствие подобных процедур. Спецификация лю­бого рода — при строгих ограничениях — должна учитывать неопределенную опасность неконтроли­руемого прорыва заградительного барьера.

Еще один аспект — расширяющееся применение метода микроинъекций (интрацитоплазматические инъекции спермы; ИКСИ) в случаях мужского бес­плодия.

Можно предполагать манипулятивный ха­рактер процедуры: врач произвольно выбирает клет­ки спермы и вводит их в яйцеклетку, тогда как в есте­ственных условиях невозможно контролировать, ка­кие именно из множества поступающих спермато­зоидов достигнут яйцеклетки.

Данное опасение не имеет оснований, так как селекция не является целе­направленной. Более того, если бы это было возмож­ным, то подобная помощь в естественных условиях пошла бы только на пользу в достижении поставлен­ной цели, так как могла бы способствовать повыше­нию шансов наступления беременности. Это позво­лило бы предотвратить врожденные аномалии без нарушения закона и обвинения с позиций натурали­стической концепции индивидуума с соответствую­щими евгеническими взглядами.

Такие процедуры также могли бы способствовать отказу от гетероген­ной инсеминацией, и ни один из вариантов манипулятивного использования этих процедур не может дискредитировать их адекватного и законного при­менения.

Ответственность за телесную целостность предус­матривает обязанность по возможности максималь­ного снижения риска для жизни. Медицинский иссле­дователь и клиницист работают с природным матери­алом, который доступен не только для эмпирической научной оценки; они также привносят в данные до­полнительные представления, которые выходят за рамки эмпирических показателей и гуманизируют их.

Критерием для принятия решения служит не Природа сама по себе, а исходная концепция индивида. Имен­но в такой перспективе решаются проблемы риска для жизни, которые обязательно возникают. Следо­вательно, можно считать полностью обоснованным отказ от замораживания оплодотворенных яиц (криогенное консервирование) — за исключением пронуклеарной стадии — в связи с непропорцио­нально высоким риском для благополучия будущего ребенка.

Полностью предотвратить все факторы рис­ка невозможно: с этой точки зрения показательна са­ма Природа, которая всегда амбивалентна и постоян­но сопряжена с риском. Теологическая мораль при­нимает это: ее ментальные категории не могут и не скрывают очевидных фактов реальности.