Патологические шумы в сердце

 1640
ГЛИСТЫ - причина смертей у 87% людей Выгоните прочь паразитов, пока не поздно!
Натощак пейте настойку...
Этот червь живет у каждого ВТОРОГО человека и разрушает органы...
Читать далее >>
Личный совет паразитолога №1 в России
Паразиты живут внутри каждого!

Шумы сердца не всегда указывают на заболевание сердца. Большая часть систолических шумов, прослушиваемых над сердцем, особенно над легочной артерией и аортой (на основании сердца), является следствием анемии, тахикардии (например, при гипертиреозе, высокой температуре тела), это случайные, акцидентные шумы.

Только на основании систолического шума никогда нельзя ставить диагноз заболевания сердца.

В клинике очень важно дифференцировать акцидентные систолические шумы от патологических систолических шумов. Первые обычно более мягкие, выслушиваются на основании сердца, часто — над всей проекцией сердца, не имеют характера крещендо или декрещендо, изменяются.

Принято разделять систолические шумы на шумы изгнания (стеноз аорты или легочной артерии) и на регургитационные шумы (при недостаточности двухстворчатого и трехстворчатого клапанов). Первые чаще прослушиваются в середине систолы (мезосисюлические), вторые — на протяжении всей систолы (холосистолические).

Систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в направлении левой подмышечной впадины, нижней границы легкого и меньше всего в направлении места выслушивания аортальных клапанов, является признаком регургитации крови через левое венозное отверстие: причина ее заключается в недостаточности двухстворчатого клапана, которая может быть вызвана эндокардитом, а также расширением левого желудочка, приводящим к относительной недостаточности клапанов при гипертонии, кардиосклерозе и недостаточности аорты.

Истинная недостаточность двухстворчатого клапана распознается на основании следующих симптомов: ослабленность первого тона, систолический шум, расширение левого предсердия (рентгенологически — выпуклость в заднюю часть средостения, надавливание на пищевод), расширение левого желудочка, смещение верхушечного толчка сердца вниз и наружу, усиленный, звонкий второй тон на легочной артерии. В большинстве случаев систолический шум дующий, громкий, начинается с ослабленного первого тона, продолжается в период всей систолы, в некоторой степени носит характер декрещендо. Под влиянием амилнитрита шум ослабевает.

Часто сильный систолический шум выслушивается слева от грудины в III—IV межреберье, пальпируется как проскальзывающая систола, при инфаркте миокарда является признаком перфорации перегородки. Подобный шум наблюдается при врожденном дефекте межжелудочковой перегородки (шум Роже), часто его определяют словами «много шума из ничего», но на деле это так только в тех случаях, когда дефект перегородки мал. Иногда лишь сильный систолический шум указывает на незаращение артериального протока. В этом случае увеличен не только правый желудочек, как при дефекте перегородки, но и левый, особенно выгибается легочная дуга.

Сильный систолический шум, прослушиваемый над аортой и проводящийся в направлении плеча, шеи, затылка, иногда распространяющийся на область верхушки сердца, характерен для стеноза аорты. На фонокардиограмме этот шум имеет характерную форму. Если отмечается значительный стеноз, то второй тон может отсутствовать. Если второй тон прослушивается, то он может запаздывать, для этого поражения всегда характерно наличие паузы между концом шума и вторым тоном, как и крещендо в середине систолы.

Митральный шум, выслушиваемый на верхушке, дает ровный по силе звук или усиливается к концу. Амилнитрит усиливает шум при стенозе аорты и снижает при недостаточности двухстворчатого клапана. Коарктация аорты также вызывает систолический шум (шум выбрасывания), но в поздний период систолы. Этот шум лучше всего выслушивается на спине, между лопатками. Систолический шум может быть вызван также стенозом легочной артерии, в этом случае он выслушивается до появления второго тона.

Систолический шум выбрасывания может возникнуть и при относительном стенозе аорты, который вызван тем, что при недостаточности аорты левый желудочек сильно расширяется; может возникнуть также при сильном расширении левого желудочка иной этиологии и при аневризме нисходящей части аорты.

Другие симптомы стеноза аорты хорошо известны. Левый желудочек значительно расширен. Пульс малый и медленный, кровяное давление чаще снижено, наблюдаются обмороки вследствие анемии мозга, часты жалобы на стенокардию из-за нарушения питания миокарда коронарными сосудами. Рентгенологически иногда можно видеть обызвествление аортального клапана. Дифференциация проводится на основании характера второго тона, который при склерозе аорты усилен, звучен.

Если максимальная слышимость шума определяется в области выслушивания легочной артерии, то возникает подозрение на стеноз легочной артерии (стеноз клапанов или конуса). Последний имеет более плохой прогноз, точная дифференциация проводится с помощью катетеризации сердца. При этом пороке сердца часто возникает цианоз. Характерно ослабление или исчезновение второго тона. Рентгенологически начало легочной артерии расширено и пульсирует, но отсутствует пульсация ветвей артерии. Рисунок легких очень светлый.

При перегрузке правого желудочка возникает относительный стеноз легочной артерии (например, при дефекте перегородки предсердий). Шум легочного стеноза возникает также при тетраде Фалло. Систолический шум при стенозе легочной артерии выявляется во втором межреберье, а систолический шум вследствие дефекта межжелудочковой перегородки лучше выслушивается в третьем межреберье, по левому краю грудины. Систолический шум над местом выслушивания легочной артерии не является патологическим признаком, особенно в молодом возрасте. Систолическим является и шум Стилла на верхушке сердца, имеющий перикардиальное происхождение или представляющий собой шум пораженной хорды сухожилия.

Расширение аорты вызывает систолический шум над аортой, а расширение легочной артерии — над легочной артерией.

Систолический шум по правому краю грудины может возникать при недостаточности трехстворчатого клапана. Его может не быть, если правое предсердие наполнено настолько, что регургитация незначительна. Недостаточность трехстворчатого клапана распознается по положительному венозному пульсу (ретроградное и систолическое наполнение), большой пульсирующей печени, расширенному правому предсердию.

Правильное лечение относительной недостаточности трехстворчатого клапана, вызванной пороками левой половины сердца, стенозом легочной артерии, дает хорошие результаты. Если терапия безрезультатна, то можно предполагать наличие органических (ревматических) поражений.

Тетраду Фалло характеризует интенсивный систолический шум, прослушиваемый почти над всей поверхностью сердца, при этом второй тон очень ослаблен или не слышен. Заболевание врожденное, симптомы: цианоз, сердце в форме деревянного башмака (сабо), эритроцитоз, барабанные пальцы, отставание в развитии.

Шум, возникающий в поздней стадии систолы, обычно является следствием плевроперикардиальных спаек, но может быть вызван и недостаточностью двухстворчатого клапана. В этом случае под влиянием амилнитрита он значительно ослабевает.

Систолический шум музыкального характера в большинстве случаев возникает при склеротическом сужении аортального отверстия или при склеротическом изменении митрального клапана, вызывающем его недостаточность, реже — при миксоме предсердия, шаровидном тромбе или расслаивающей аневризме аорты.

Стенозы аорты надклапанного и подклапанного (мышечного) происхождения могут быть дифференцированы только с помощью прицельной ангиокардиографии и измерения давления при катетеризации сердца. Стеноз мышечного происхождения относится к гипертрофическим обструктивным кардиомиопатиям.

Систолический шум, выслушиваемый над сосудами, характерен для аневризмы, атеросклеротического сужения и для аортита. Часто прослушивается шум в надключичной впадине. Артериальный шум, слышимый в надключичной впадине, в молодом возрасте не является патологическим. В более пожилом возрасте он указывает на поражение сонной или подключичной артерии. В других случаях это следствие стеноза аорты или легочной артерии.

Добавочные шумы неорганического происхождения обычно бывают протосистолическими или протомезосистолическими и выслушиваются над всеми отверстиями сердца, лучше всего у его основания, и под действием амилнитрита усиливаются.

Если систолические шумы часто бывают случайными, функциональными, то диастолические шумы обычно указывают на органические поражения.

Принято разделять диастолические шумы на шумы наполнения и регургитационные. Диастолические шумы наполнения могут быть ранними и поздними. Ранние шумы могут быть признаками многих врожденных и приобретенных сердечных заболеваний, поздние или пресистолические шумы прослушиваются только при сужении левого венозного отверстия.

Однако с помощью фонокардиографии удалось обнаружить большое число функциональных диастолических шумов. Таким является мезодиастолический шум при тяжелой недостаточности двухстворчатого клапана, незаращении артериального протока, при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, врожденном стенозе и коарктации аорты.

В возникновении этого шума может играть роль усиление кровотока через отверстие в период диастолы вследствие значительной регургитации крови, а также увеличенное кровообращение и фиброэластоз митрального клапана. Функциональный мезодиастолический шум может быть обнаружен при полной атриовентрикулярной блокаде, при сокращении предсердия или желудочка.

Признаком активации ревматизма является функциональный диастолический шум Керн—Кумбса. При дефекте перегородки предсердия усиление кровотока через отверстие трехстворчатого клапана вызывает диастолический шум в результате относительного стеноза этого клапана, если шунт большой. Этот диастолический шум нельзя смешивать с истинным шумом стеноза при синдроме Лютамбаше, который возникает над левым венозным отверстием. 

Шум Флинта — пресистолический функциональный диастолический шум, который возникает при аортальной недостаточности и причиной которого, возможно, является сдавление левого венозного отверстия обратным током крови и его относительное сужение. Шум Стилла также является диастолическим шумом, который образуется во всех случаях повышения давления в малом кругу кровообращения, часто при сужении левого венозного отверстия. Часто смешивается с шумом при аортальной недостаточности; вызывается относительной недостаточностью легочной артерии.

Шум в середине диастолы, характерный для стеноза левого венозного отверстия, часто смешивают со звуком открытия митрального клапана или с ритмом галопа; этот хорошо локализованный шум в области верхушки сердца всегда начинается после паузы, следующей за вторым тоном, и именно этим отличается от диастолического шума при недостаточности аорты.

Для сужения левого венозного отверстия очень характерен пресистолический шум типа крещендо, который вызывается увеличенной мышечной контракцией предсердия; у больных с декомпенсацией и постоянной аритмией он не прослушивается. Часто пальпируется проскальзывание диастолы, которое очень характерно для сужения левого венозного отверстия.

Этот порок распознается на основе целого ряда симптомов: глухой первый тон, диастолический, часто пресистолический шум, звук открытия митрального клапана, звучность второго тона, расщепление или раздвоенность его, расширение левого предсердия, часто непрестанная аритмия, застой в малом кругу кровообращения.

Следует подчеркнуть, что сужение левого венозного отверстия может протекать без всяких патологических шумов, в этом случае диагноз ставится по обнаруженным последствиям и по конфигурации сердца при рентгенологическом обследовании. Другие заболевания, например сужение правого венозного отверстия, констриктивный перикардит, миксома предсердия, значительное препятствие притоку крови при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, могут симулировать шумы, вызываемые сужением левого венозного отверстия.

Пресистолический шум при сужении правого венозного отверстия никогда не достигает первого тона, лучше всего выслушивается у правого края грудины. При синехии перикарда наблюдается втягивание верхушки сердца во время систолы, парадоксальный пульс, увеличение систолического венозного давления. При спайках перикарда возможен глухой первый тон и диастолический шум; последний может быть смешан со звуком открытия клапанов. Шумы, возникающие при миксоме предсердия, похожи на шумы, вызванные сужением левого венозного отверстия.

Симптомы, характерные для миксомы (отсутствие аппетита, утомляемость, снижение веса, повышение температуры тела, повышенная скорость оседания эритроцитов, анемия, прирост гамма-глобулина и др.), а также ангиография опухоли помогают поставить диагноз. Описан тон предсердия при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, который может принимать форму пресистолического шума. При митральном стенозе гон предсердия отсутствует. Всегда наблюдается систолический шум выбрасывания или регургитационный шум. Решающее значение в этом случае имеет ангиография.

При запущенном сужении левого венозного отверстия диагноз иногда затруднен. Образуется «бычье сердце» и вместо диастолического выслушивается систолический шум, вследствие бородавчатых наростов на клапанах. Поставить диагноз помогают рентгенологическое исследование и катетеризация сердца.

Недостаточность аортальных клапанов характеризуется наличием диастолического шума пониженной интенсивности (декрещендо), который появляется непосредственно после второго тона, выслушивается в середине или у левого края грудины, часто слышен на верхушке сердца, однако лучше всего — над местом выслушивания аортальных клапанов. В положении больного стоя шум слышен лучше, чем в положении лежа. Шум, прослушиваемый у правого края грудины, более характерен для аортальной недостаточности при сифилисе, а у левого — для ревматического поражения.

Аортальная недостаточность часто развивается и при подостром бактериальном эндокардите. При аортальной недостаточности всегда можно слышать на месте прослушивания аорты и систолический шум, который вызывается стенозом аорты, относительной недостаточностью двухстворчатого клапана и аортитом. Наличие стеноза аорты можно предполагать только в том случае, если исчезает характерный для недостаточности скачущий пульс (пульс Корригена), который встречается не только при недостаточности аорты, но и при артериовенозных аневризмах или свищах, при незаращении артериального протока, при высокой температуре тела, гипертиреозе, а иногда и при болезни Педжета (увеличение минутного объема).

При прогрессирующей недостаточности аорты к характерным для этого поражения шумам присоединяется пресистолический шум Флинта, имеющий характер крещендо. Шум вызван относительным сужением левого венозного отверстия.

Признаками недостаточности аорты являются также аортальная конфигурация сердца, большая разница в систолическом и диастолическом давлении вследствие увеличения систолического и уменьшения диастолического давления, а также двойной тон Траубе, шум Дюрозье (все эти симптомы наблюдаются и при вышеописанных заболеваниях), капиллярный пульс, симптом Мюссе, повышение кровяного давления в нижних конечностях, симптом Хилла, бледность кожи, тахикардия и др.

Недостаточность клапанов легочной артерии вследствие повышения давления в этой артерии сопровождается подобным шумом, но он лучше выслушивается во втором межреберье с левой стороны грудины.

Постоянные шумы, которые переходят из систолы в диастолу, чаще являются признаками врожденных пороков. Стойкий шум на месте выслушивания легочной артерии является признаком незаращения артериального протока. Чаще всего это сильный, пальпируемый шум, внезапное появление которого означает прорыв аневризмы аорты в легочную артерию. Внезапное появление такого шума на месте выслушивания аорты указывает на прорыв аневризмы аорты в верхнюю полую вену. В этом случае вследствие значительного увеличения венозного давления развивается верхний медиастинальный синдром.

Подобный шум имеет место и при тетраде Фалло, даже если проводится оперативное вмешательство. Стойкие шумы, выслушиваемые в других областях тела, являются признаком артериовенозного свища.

Эти шумы всегда нужно отличать от тонов вен, которые лучше всего выслушиваются на шее (особенно в молодом возрасте) и могут проводиться в другие места. При сдавлении яремной вены, при повороте шеи эти шумы не выслушиваются. Шум, слышимый над увеличенной щитовидной железой, чаще всего при ее гиперфункции, имеет иной характер, и локализация у него иная. В случае коарктации аорты шумы, выслушиваемые на груди и на спине, вызываются током крови через коллатерали.

Перикардиальные шумы не соответствуют фазам сердечной деятельности, они могут быть систолическими, диастолическими, а также систолическими и диастолическими, даже пресистолическими. Пресистолический перикардиальный шум является характерным симптомом диффузного перикардита. Перикардиальные шумы отличаются от плевроперикардиальных тем, что они не связаны с дыханием. Внесердечные шумы обычно не проводятся.

Шумы трения перикарда прослушиваются при туберкулезе, ревматическом перикардите, а также при уремии, инфаркте миокарда, рассеянной красной волчанке, вирусных заболеваниях (паротит, инфекция коксаки).

Отдельные шумы сердца прослушиваются без стетоскопа и даже на некотором расстоянии от больного. Такие интенсивные шумы могут быть вызваны разрывом клапанов. Похожие, слышимые издалека шумы могут быть вызваны и медиастинальной эмфиземой.

Чтобы ваш организм не "кишел" паразитами - добавляйте в воду пару капель...
Екатерина Скулкина похудела на 30 КГ за месяц! Для этого она дважды в день...
Гемморой больше не проблема! Просто нужно...
Ротару: "Чтобы в 68 выглядеть на 30, мажу лицо копеечным..."
Комментарии (0)

Комментариев нет, будьте первым!

Написать комментарий