Нарушения функции яичек при системных заболеваниях

Системные заболевания серьезно сказываются на состоянии яичек, хотя это не всегда принимается во внимание. При любой патологии необходимо учи­тывать влияние как самой болезни, так и ее лечения на мужскую репродуктивную систему (включая фертильность, обеспеченность андрогенами и поло­вую функцию).

Если врач сосредоточивается только на основной болезни, пренебрегая не всегда высказываемыми, но очень важными для больного опасениями по поводу репродуктивного здоровья, больной останется не­удовлетворенным.

Механизмы нарушения половой функции при системных заболеваниях

Клинические проявления андрогенной недоста­точности и/или бесплодия зависят от времени воз­никновения этих нарушений, их тяжести и длитель­ности. Дефицит андрогенов до половой зрелости обусловливает недостаточное развитие внутренних и наружных мужских половых органов — от полно­го их отсутствия до гипоспадий, гинекомастии и/или крипторхизма.

Дефицит андрогенов во вре­мя пубертата проявляется задержкой появления вторичных половых признаков и недостаточностью общей вирилизации организма. Развивающийся после достижения половой зрелости дефицит ан­дрогенов также имеет хорошо известные клиниче­ские признаки. Симптомы андроген­ной недостаточности в каждом возрастном периоде широко варьируют.

Не представляя угрозы для жизни, они часто остаются нераспознанными у взрослых людей, особенно, когда их затемняют го­раздо более серьезные проявления системных за­болеваний. За исключением горячих приливов по­сле кастрации, классические симптомы андроген­ной недостаточности обычно присутствуют на про­тяжении всей жизни пациента.

Нарушения же спер­матогенеза можно выявить лишь после полового созревания, при обращении больного к врачу по поводу бесплодия при проведении спермограммы.

Большинство тяжелых общих заболеваний или травм, таких, как ожоги, инфаркт миокарда, травма­тические или хирургические повреждения и острые критические состояния, сопровождается угнетением функции яичек. Об этом свидетельствует снижение уровней общего и свободного тестостерона на фоне нормальной концентрации иммунореактивного ингибина, снижение или легкое повышение содержа­ния иммунореактивных гонадотропинов при низком уровне биологически активного ЛГ и прекращение его импульсной секреции.

Транзиторные биохи­мические признаки дефицита андрогенов (вторич­ный гипогонадизм) возникают столь часто, что могут считаться типичным спутником тяжелых острых и хронических заболеваний. Влияние общего ослабле­ния анаболических процессов при андрогенной не­достаточности на заболеваемость остается неясной; контролируемые клинические исследования с заме­стительной андрогенной терапией в таких условиях не проводились.

Вторич­ный гипогонадизм встречается даже чаще, чем гипо­тиреоз (ошибочно называемый «синдромом эутиреоидной патологии»), который считают характер­ным признаком обратимого, функционального гипопитуитаризма при системных заболеваниях.

На функции яичек сказываются такие общие для системных заболеваний факторы, как изменение уровня цитокинов, повышение температуры, снижение массы тела, дли­тельность течения или усиление катаболических процессов, причем разграничить влияние всех этих факторов крайне трудно.

Резкие нарушения питания также влияют на функцию яичек, но при таких катаболических со­стояниях, как голодание, травма и тяжелые физиче­ские нагрузки, мужская половая система оказывает­ся более устойчивой, чем женская.

У классных спортсменов напряженные физические тренировки практически не влияют на функцию яичек и сперма­тогенез, но очень тяже­лая физическая нагрузка резко угнетает секрецию андрогенов.

Редко встречающаяся у мужчин нервная анорексия также сильно тормозит эндокринную функ­цию яичек. Влияние умеренного недоедания или недостатка отдельных элементов пищи (витаминов, кофакторов) на функцию яичек у человека выяснено хуже.

Ожирение сопровождается угнетением эндо­кринной функции яичек, но состояние сперматоге­неза при этом не известно. Общее нарушение функ­ций гипоталамуса при ожирении находит отражение в падении уровней общего и свободного тестостеро­на и ГСПГ, повышении содержания эстрогенов на фо­не нормальной концентрации гонадотропинов. Основной причиной таких сдви­гов могут быть угнетение секреции гормона роста и/или инсулинорезистентность, приводящие к сни­жению печеночной секреции ГСПГ с соответствую­щим уменьшением уровня тестостерона в крови.

Эти изменения не сопровождаются явными клинически­ми признаками андрогенной недостаточности и по­сле снижения массы тела исчезают. Умеренное ожи­рение слабо влияет на половую функцию мужчин, но может играть роль в ослаблении гипоталамического и гипофизарного контроля функции яичек в пожи­лом возрасте.

Возраст — важнейший фактор, определяющий ре­акцию яичек на системные заболевания. Созревающая гипоталамо-гипофизарно-гонадная система обладает повышенной чувствительностью, и поэтому хронические заболевания у подростков так часто сопровождаются задержкой полового разви­тия.

У пожилых мужчин уровень тестостерона сни­жается, а содержание ГСПГ и гонадотропинов возра­стает, причем особенно отчетливо на фоне хрониче­ских заболеваний и/или их лечения. Эти сдвиги отражают изменения гипоталамических функций, включая потерю суточного ритма тестостерона, на­рушение импульсной секреции ЛГ и чувствительно­сти к действию стероидов (по механизму отрица­тельной обратной связи) и опиоидов.

Размеры яи­чек, содержание клеток в них и сперматогенез про­грессивно снижаются.

Многие лекарственные средства препятствуют эффектам андрогенов. Действие таких веществ опо­средуется различными и подчас сразу несколькими механизмами, включая:

• снижение секреции ЛГ (например, опиаты);
• ингибирование ферментов стероидогенеза (например, аминоглютетимид, кетоконазол);
• ускорение метаболизма тестостерона (напри­мер, барбитураты, противосудорожные средства и другие индукторы печеночных ферментов);
• блокаду андрогенных рецепторов (например, циметидин, спиронолактон, ципротерон-ацетат) или собственные антагонистические по от ношению к действию андрогенов эффекты (эстрогенные эффекты дигоксина, лекарственная гиперпролак- тинемия). В этом плане подробно изучены лишь очень немногие лекарственные вещества.

Курение у здоровых мужчин в какой-то степени влияет на сперматогенез, активность сперматозои­дов и фертильность, но воз­можность восстановления этих функций после отка­за от курения исследована недостаточно. Разносто­роннее и кумулятивное действие на мужскую поло­вую систему оказывает хронический алкоголизм; ал­коголь прямо и необратимо повреждает ткань яичек, но обладает и косвенными ток­сическими эффектами (например, нарушая питание и функцию печени).

Эффекты таких веществ, как ма­рихуана, кокаин и опиаты не совсем понятны; в нем­ногочисленных исследованиях этого вопроса не учи­тывалось возможное действие недоедания, других пристрастий, психологических и социально-эконо­мических факторов.

Бесплодие при нарушении сперматогенеза может быть связано с уменьшением количества и с ослабле­нием активности сперматозоидов. Быстрота реплика­ции клеток и ДНК в зародышевом эпителии делает его особенно чувствительным к цитотоксическому дей­ствию ионизирующего излучения, химических ве­ществ (особенно алкилирующих агентов), лекар­ственных средств (например, некоторых антибиоти­ков), а также профессиональных вредностей и факто­ров окружающей среды. Все они в той или степени нарушают сперматогенез: от его обрати­мого угнетения до постоянной блокады.

Сперматозои­ды приобретают свою функцию на стадии спермиогенеза, и нарушение этой стадии обусловливает появле­ние нефункционирующих клеток (т.е. бесплодие).