Гипогликемическая кома и ее отличие от диабетической

Если врач на ходит больного в бессознательном состоянии и знает только то, что этот боль­ной страдает сахарным диабетом, а условия, при которых он потерял сознание, неизвестны (получал ли больной инсулин, когда и сколько?), поставить диаг­ноз трудно.

Бывает, что перед отправкой бессознательного больного в клинику врач скорой помощи, предполагая диабетическую кому, вводит большую дозу инсулина при гипогликемической коме. Даже пероральное введение антидиа­бетических препаратов может вызвать гипогликемическую кому, особенно у пожилых больных.

Диабетическую (гипергликемическую) кому можно отличить от гипоглике­мической на основании следующих данных.

Решающим является то, что при гипогликемической коме отсутствуют при­знаки дегидратации, нарушения периферического кровообращения, ацидоз и его последствия, запах ацетона. Дыхание нормальное или поверхностное, уча­щенное (в отличие от куссмаулевского дыхания диабетических больных).

Цвет лица при гипогликемической коме не изменен или бледный; если кома очень глубокая, цвет лица может быть цианотичным, кожа влажная, бледная. При диабетической коме цвет лица красный или синюшно-красный, кожа сухая и горячая. Язык у гипогликемического больного не изменен, при диабетической коме он сухой, обложен.

Зрачки у гипогликемических больных в большинстве случаев расширены, при диабетической коме они чаще сужены. Внутриглазное давление при гипогликемической коме нормальное, а при диабетической коме оно понижено. При гипогликемической коме часто наблюдаются мышечные подергивания, чего нет при диабете. Часто наблюдается при гипогликемии симптом Бабинского, мышцы скорее ригидны (при диабетической коме симп­том Бабинского отсутствует, мышцы дряблые).

При гипогликемической коме в результате голодания, возможно предшествовавшего коме, в моче можно обнаружить ацетон, а также сахар, если перед внезапно наступившей потерей сознания у больного не было мочеотделения и в моче остался сахар, выделившийся до раз­вития гипогликемии. В этих случаях содержание ацетона и сахара не столь велико, чтобы помешать постановке диагноза, кроме того, наличие ацетоуксусной кислоты при голодании наблюдается редко. Чаще катетеризация больного, находящегося в бессознательном со­стоянии, не дает результатов, так как мочевой пузырь пуст.При гипогликемии кровяное давление чаше повышается, а при диабетической коме всегда снижается по сравнению с исходными данными; при гипогликемии ни ацетона, ни сахара в моче не обнаруживается. Решающим является содержание сахара в крови, од­нако его определение требует много времени, врачебная помощь не должна зависеть от результатов этого исследования. Существуют способы быстрого определения количества сахара в крови, позволяющие установить, повышено ли оно или находится в пределах нормы.

Если по различным причинам по­становка диагноза затруднена, то можно провести дифференцирующую пробу: больному внут­ривенно вводится сахар, при диабете состояние больного значительно не изменится, а гипо­гликемическую кому дачей сахара можно прервать. Если состояние гипогликемической комы продолжается долгое время, то могут наступить необратимые изменения нервной системы, на которые не влияет даже нормализация уровня сахара в результате вливания декстрозы.

Гипогликемическая кома, естественно, не всегда является следствием пере­дозировки инсулина. В результате недостаточного использования всех вспохюгательных методов диагностики при гипогликемии может быть ошибоч­но определена опухоль мозга, эпилепсия, отравление алкоголем, энцефалит, нейроциркуляторная астения, невроз сердца, истерия или др.

Если больной блед­неет, потеет и внезапно теряет сознание, иногда с подергиваниями мышц, а в анамнезе отмечается, что такие приступы были и ранее, но не всегда сопровож­дались развитием комы, иногда имели место только головокружение, чувство голода, дрожь, испарина, тошнота, помутнение сознания, то следует подумать о спонтанном развитии гипогликемии и с помощью лабораторных анализов (сахар крови, нагрузка сахаром, нагрузка глюкагоном и т. п.) подтвердить или исключить этот диагноз. Диагноз можно также подтвердить введением глюко­зы, от чего больной приходит в себя, жалобы у него исчезают.