Бронхиальная и сердечная астма – дифдиагноз

Дифференциация этих состояний чрезвычайно важна с точки зрения мер, необходимых для купирования приступа. Так, препараты, содержащие адреналин, эффективны при купировании приступа бронхиальной астмы, но их применение при сердечной астме неуместно: адреналин, повышая кровяное давление, увеличивает нагрузку на левый желудочек сердца и тем самым усугубляет состояние, вызвавшее сердечную астму.

Морфин улучшает состояние больного с сердечной астмой, но значительно ухудшает состояние больного, страдающего бронхиаль­ной астмой, так как в результате снижения возбудимости дыхательного центра лишает его возможности компенсировать нарушение дыхания с помощью учащения и усиления дыхатель­ных движений.

Приступы одышки у молодых людей обычно объясняются бронхиальной астмой; сердечная астма чаще встречается у пожилых лиц, страдающих гипер­тонией, пороками клапанов аорты, болезнями коронарных сосудов. Данные анамнеза могут быть полезны, они обычно при бронхиальной астме указывают на наличие приступов одышки и в прошлом; приступы сердечной астмы также могут повторяться, иногда даже многократно один за другим, но данные о продолжительном характере этой болезни врачу сообщают очень редко.

При­ступы, возникающие ночью, чаще имеют сердечную природу. Приступы брон­хиальной астмы также могут наблюдаться в ночные часы, но в виде исключения. Приступы, развивающиеся на основе определенного аллергического механизма, в ответ на определенный запах, вдыхание некоторых веществ, после приема лекарственного препарата или какой-либо пищи, можно рассматривать как проявление бронхиальной астмы.

Во время приступа бронхиальной астмы выдох долгий, шумный и затруднен­ный, а у больного, страдающего сердечной астмой, наблюдается чередующийся тип одышки. В период приступа бронхиальной астмы вследствие напряженного форсированного дыхания и усиленной мышечной работы больной краснеет, а затем становится багрово-цианотичным; при приступе сердечной астмы отме­чается бледный цианоз, тусклость кожных покровов, усиленное потоотделение.

При бронхиальной астме частота дыхания (число дыхательных движений в минуту) не повышается, а для сердечной астмы характерно тахипноэ. Характер­но и положение тела больного бронхиальной астмой: обычно он сидит, накло­нившись вперед и опираясь руками о край кровати; наиболее напряжены мыш­цы живота и спины. При сердечной астме больной не занимает определенного положения: он может сидеть на кровати, но старается опустить ноги, если по­зволяют силы, может внезапно вскочить.

Приступ сердечной астмы сопровож­дается более тяжелыми проявлениями, чем приступ бронхиальной астмы: смертельно бледное лицо, холодный пот, бледный цианоз, выпученные от стра­ха глаза. При бронхиальной астме больной мучительно кашляет, но выделя­ется лишь небольшое количество плотной, густой, липкой мокроты. В крайнем случае, только к концу приступа мокрота начинает отделяться легче и в большем количестве. При сердечной астме больной кашляет более легко, часто выделяет значительное количество пенистой, жидкой мокроты, которая может быть окрашена в розовый цвет из-за примеси крови; при отеке легкого мокрота столь обильна, что может выделяться без кашля и даже через нос.

Микроскопическое исследование мокроты при бронхиальной астме обнаруживает эозинофильные клетки, обычные спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, которые встреча­ются редко и их диагностическое значение не больше, чем эозинофильных клеток. Эти кристаллы являются продуктом распада эозинофильных клеток; центральные волокна характерных спиралей также являются продуктом эозинофильных клеток.

Мокрота, выделяющаяся при приступе сердечной астмы, содержит мало форменных элементов, но в ней в большом количестве присутствуют эритроциты.

Обычно выявляются симптомы заболевания, вызвавшего приступ сердечной астмы: высокое кровяное давление, увеличение левой половины сердца, его расширение во все стороны. В качестве симптома гипертрофии левого желудоч­ка можно обнаружить поднимающий толчок верхушки сердца, звучный второй тон на аорте, а как признак относительной недостаточности двухстворчатого клапана — систолический шум на верхушке или симптомы, характерные для порока аортальных клапанов.

У больного, страдающего бронхиальной астмой, патологических изменений сердца обычно не наблюдается, но при длительном течении бронхиальной астмы, если возникла эмфизема легкого, можно выявить признаки легочного сердца, звучность второго легочного тона и — как приз­нак расширения правого желудочка — изменение места толчка верхушки серд­ца. Изменения электрокардиографии (ЭКГ) не характерны, так как они могут возникнуть и во время приступа бронхиальной астмы.

Естественно, что бронхиальную астму может иметь и больной, страдающий гипертонией.

Во время приступа сердечной астмы пульс учащен, и, несмотря на наличие гипертонии, обычно ненаполненный, нитевидный. Во время приступа бронхи­альной астмы пульс не имеет характерных особенностей, тахикардия может отсутствовать. При бронхиальной астме время кровообращения нормальное или несколько укорочено. Если время кровообращения увеличено, то одышка сердечной природы.

Во время приступа бронхиальной астмы вследствие затруднения выдоха в легкие попадает больше воздуха, чем выделяется, поэтому границы легких расширяются (острое увеличение объема легких). Нижние границы легких перкуторно определяются ниже, чем в норме, поля Кренига расширены, грудная клетка находится в состоянии выдоха, амплитуда движения обычно мала.

При длительном течении бронхиальной астмы это состояние приводит к эмфи­земе легких. У молодых людей эмфизема почти всегда возникает в результате бронхиальной астмы. При сердечной астме симптомы эмфиземы встречаются только в том случае, если заболевание, вызывающее приступы сердечной астмы, развивается у больного, страдающего эмфиземой легких. Для бронхиаль­ной астмы характерно наличие гудящих и свистящих хрипов при выслушивании легких, а также большое разнообразие бронхиальных шумов.

Во время приступа сердечной астмы над нижними долями легких прослушиваются небольшие влажные хрипы, которые позднее нарастают, а при развитии отека легких эти хрипы прослушиваются над всем легким.

Исследования дыхательной функции при бронхиальной астме дают характерные резуль­таты, но в период острого приступа бронхиальной астмы, особенно же во время приступа сер­дечной астмы проведение этих исследований не представляется возможным.

Как было подмечено еще старыми клиницистами, приступ бронхиальной астмы редко имеет смертельный исход, приступ же сердечной астмы часто за­канчивается смертью больного. Однако смертельный исход приступа не исклю­чает диагноза бронхиальной астмы.

Под термином мозговой астмы раньше понимали такие приступы одышки, которые, как предполагалось, были вызваны нарушением кровоснабжения мозговых центров. Дифферен­циация мозговой и сердечной астмы невозможна даже в тех случаях, когда у больного с ате­росклерозом без декомпенсации развивается приступ одышки, сопровождающийся отеком легкого.

Дыхание Чейна-Стокса, имеющее определенно мозговую природу и иногда прояв­ляющееся в виде приступов, нельзя назвать астмой. Уремическая астма — также устаревший термин, который означал одышку сердечного или мозгового происхождения у больных уре­мией.

У сердечных больных могут наблюдаться приступы одышки, которые часто возникают в ночное время, но их не во всех случаях можно рассматривать как приступы сердечной астмы, они не сопровождаются отеком легких и проходят сами по себе.

Границу между ночным приступом одышки и состоянием сердеч­ной астмы провести нельзя; по сути дела, и патогенез этих состояний одинаков.

Ночной приступ одышки могут вызвать:

• горизонтальное положение тела боль­ного во время сна;
• сам по себе сон, снижая возбудимость дыхательного центра, вследствие рефлекторно усиленного дыхания, гипервентиляции, приводит к такому застою в легких, который не наблюдается в состоянии бодрствования;
• плохие сны, которые повышают кровяное давление;
• снижение деятельности мышц в покое, вызывающее венозный застой в мышцах (в таком случае какое-либо движение внезапно повышает количество венозной крови, поступающей в правое предсердие);
• повышение количества циркулирующей крови в резуль­тате рассасывания скрытых отеков.

Эти приступы иногда проявляются только в том, что больной просыпается оттого, что ему трудно дышать, но стоит ему сесть и свесить ноги, как дышать становится легче, и через несколько минут одышка проходит.

Приступы одышки, похожие на приступ бронхиальной астмы, могут возни­кать у больных, страдающих эмфиземой легких или хроническим бронхитом. В этих случаях принято говорить об астматическом бронхите. Острые заболе­вания дыхательных путей (пневмония, туберкулез, грипп) также могут сопровож­даться приступами одышки.

Опухоли средостения, аневризма аорты, увеличе­ние лимфатических желез, туберкулез ворот легких, вызывающие сдавление блуждающего нерва, а также окклюзии или сужение дыхательных путей могут вызывать приступообразную одышку типа бронхиальной астмы (псев­доастма ).