Анализ и оценка данных о пациенте в процессе дифдиагноза

Следующим шагом дифференциальной диагностики является анализ и оценка этих данных, попытка установить значение отдельных симптомов, яв­лений, субъективных жалоб, результатов лабораторных анализов, провокацион­ных проб и пр., их взаимосвязи.

В большинстве случаев в этот период диагностики статисти­ческие расчеты не проводятся, однако на основе имеющихся данных и клиничес­кого опыта определяют, насколько часто эти симптомы наблюдаются при оп­ределенной картине болезни. Вообще же, конечно, во врачебной практике широ­ко используются и статистические методы .

У одного больного в течение нескольких дней отмечались жалобы на чувство переполнен­ности и несильные боли желудка, затем наступило резкое ухудшение состояния и слабость, появился понос смолянисто-черного цвета. При обследовании больного обнаружено значи­тельное увеличение селезенки и печени. Ведущим симптомом была мелена.

Мелена может воз­никнуть под влиянием множества причин, однако переваренная кровь выделяется с калом наиболее часто при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, при опухоли желудка, язвенном гастрите, при разрыве расширенных вен пищевода, при циррозе печени, несколько реже — при общей повышенной кровоточивости и др. Известно, что ни при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, ни при эрозивном гастрите никогда не наблюдается увеличения селезенки.

При опухоли желудка селезенка увеличена очень редко, только в случае распростра­нения опухоли и образования тромба в селезеночной вене. По статистическим данным, уве­личение селезенки при циррозе печени наблюдается в 60 процентах всех случаев. При этом состоянии печень тоже увеличена.

Естественно также предполагать в процессе дифдиагностики в таком случае наличие гематологического заболевания, так как при подобных состояниях печень и селезенка обыч­но тоже увеличены. Однако общая кровоточивость редко сопровождается появлением меле­ны. На основании всего сказанного в данном случае наиболее вероятно варикозное кровоте­чение вследствие цирроза печени, причем не сильное, поскольку нет кровавой рвоты.

Следует помнить, что, как показывают статистические данные, при циррозе печени довольно часты и язвы.

К таким заключениям дифдиагноза можно прийти на основе оценки клинических и статистических дан­ных. Точный же диагноз может быть поставлен лишь с помощью гастроскопии и лаборатор­ного обследования.

Врач должен стремиться все обнаруженные симптомы и, если возможно, жалобы больного объяснить каким-то определенным заболеванием. Таково правило, подкрепленное практикой, но имеющее и свои исключения. Поэтому не нужно стремиться любой ценой свести к одному заболеванию все симпто­мы, наблюдающиеся у больного.

Частота выявления того или иного заболевания среди всего населения обыч­но невелика (например, сахарный диабет встречается у 5 процентов людей).

Одновременное появление двух разных, не связанных друг с другом заболеваний также редко. Однако перед врачом проходит не все население, а отдельные лю­ди, причем больные люди. В этой группе заболевание, которое приводит боль­ного к врачу, встречается уже заведомо в 100% случаев.

Вероятность же обнару­жения второго или третьего заболевания такая же, как и у всей популяции, од­нако возможность комбинации с первым заболеванием, конечно, выше. Таким образом, стремление врачей свести все симптомы к одному определенному заболеванию и предполагать наличие нескольких заболеваний только тогда, когда для этого имеются достаточные основания и когда не удается объеди­нить симптомы в клинической картине одной болезни (например, наличие у одного больного нескольких независимых друг от друга злокачественных опу­холей), следует считать правильным.

У больной 42 лет за год до настоящего заболевания была произведена резекция желудка по поводу карциномы. Больная анемична, с субфебрилыюй температурой. Возникло подозрение на наличие метастазов опухоли. Это подозрение еще более усилилось после внезапного появ­ления симптомов очагового поражения центральной нервной системы. Больная погибла с признаками поражения головного мозга.

На вскрытии выявлено, что больная страдала подострым бактериальным эндокардитом и что мозговые симптомы были вызваны эмболией сосу­дов головного мозга. Метастазов опухоли в головном мозге не обнаружено. Таким образом, возможно сочетание карциномы желудка с подострым бактериальным эндокардитом.