Обструкция семявыводящих путей

Этиология и патогенез обструкции семявыносящих путей

Проходимость семенных протоков может быть нарушена на уровне придатков яичек, а также семя­выносящих и эякуляторных каналов .

Кроме врожденной аплазии семявыносящего прото­ка и бактериальной обструкции эякуляторных кана­лов и ред­ко встречающегося синдрома Юнга, к об­струкции могут приводить острый или хронический эпидидимит, равно как и воспалительные изменения семенных пузырьков и предстательной железы (согласно данным следующей таблицы).

Причины закупорки семявыносящих путей

Придаток яичка	Острый или хронический эпидидимит (в анамнезе или текущий)
Порез (случайный) или биопсия придатка яичка
Чрескожная аспирация спермы из придатка яичка
Микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка
Синдром Юнга
Семявыносящий проток	Аплазия/гипоплазия семявыносящего протока и дистального отдела придатка яичка
Вазэктомия
Вазография с использованием раздражающих контрастных сред
Грыжесечение со случайной перевязкой семявыносящего протока
Эякуляторный каналпредстательнойжелезы	Врожденные кисты (кисты маточки), кисты семенных пузырьков
Инфекция
Травма
Оперативное вмешательство

Грыжесечение (особенно у детей), оперативные вмешательства в области эякуляторных каналов и вазография семенных путей с использова­нием раздражающих контрастных сред могут ослож­няться ятрогенной обструкцией этих протоков. К ятрогенной обструкции чаще всего приводит отбор спермы из придатка яичка (чрескожная аспирация спермы; реже — микрохирургическая аспирация), а также небрежно выполненные разрезы или биопсии придатка. Приобретенной обструкцией семявыводя­щих протоков может считаться и двусторонняя вазэктомия.

Недавние исследования показали, что патология в области эякуляторных каналов сопровождается обструкцией семенных путей чаще, чем считалось ранее. Примерами являются кисты маточки или са­мой предстательной железы, при которых обструк­ция эякуляторных каналов обусловлена внешним да­влением или их внутренним стенозом с кистозным расширением проксимальных отделов.

Клиническая картина обструкции семявыносящих путей

Полная двусторонняя обструкция семенных протоков приводит к азооспермии (по результатам спермограммы) и, следователь­но, бесплодию. Односторонняя обструкция в слу­чае интактности яичка и семенных протоков с дру­гой стороны может быть полностью компенсиро­ванной и поэтому оставаться бессимптомной. Частичная обструкция с обеих сторон в зависимо­сти от ее степени может существенно ухудшать па­раметры эякулята и сопровождаться олиго(астено)зооспермией.

Если участок обструкции расположен проксимальнее эякуляторного канала, объем эякулята обычно остается нормальным, поскольку основное количество семенной плазмы образуется в семенных пузырьках и предстательной железе. Однако дистальная обструкция приводит к парвисемии (объем эякулята

Диагностика обструкции семявыносящих путей

При наличии азооспермии на фоне нормально­го объема яичек и нормального уровня ФСГ первое, о чем следует подумать, это обструктивная азоо­спермия . Утолщение и индурацию при­датков яичек, как и аплазию или гипоплазию семя­выносящих протоков можно определить пальпа­торно. УЗИ содержимого мошонки позволяет полу­чить изображение придатков яичек, а трансректальная эхография выявляет изменения в области предстательной железы и семенных пу­зырьков (инфекционные повреждения, аномалии, кисты в районе эякуляторных каналов) .

Наиболее информативным показателем при дифференциальной диагностике обструкции явля­ется содержание маркерных веществ для придатка яичка (α-глюкозидаза), семенных пузырьков (фруктоза) и предстательной железы (цинк) в се­менной плазме. Если у больного име­ется двусторонняя обструкция, маркерные вещества, секретируемые выше непроходимого участка, в эякуляте не определяются, тогда как со­держание маркеров, секретируемых органами, рас­положенными дистальнее этого участка, остается нормальным. В случае односторонней или лишь частичной обструкции дифференциальная диагно­стика может оказаться затруднительной. До всяко­го лечебного вмешательства рекомендуется двус­торонняя биопсия яичек, чтобы оценить спермато­генез. Это позволит идентифицировать такие состояния, как блокада сперматогенеза (которые мо­гут иметь место на фоне нормального объема яичек и нормального уровня ФСГ) и избежать бесполез­ной в этих случаях микрохирургической операции по созданию анастомоза.

Лечение обструкции семявыносящих путей

У больных с закупоркой семенных протоков и нормальным (по крайней мере количественно) спер­матогенезом, подтвержденным гистологически, мож­но произвести вазоэпидидимостомию (при обструк­ции на уровне придатка яичка) или вазовазостомию (например, после вазэктомии). Успех операции по восстановлению проходимости семен­ных путей зависит от первичной причины обструк­ции, ее продолжительности и хирургической техни­ки. Микрохирургическая опера­ция при обструктивной азооспермии — с учетом от­даленных перспектив зачатия и затрат — предпочти­тельнее, чем искусственное оплодотворение, и имен­но этот метод следует применять первым. Однако больных необходимо предупреждать, что из-за присутствия антител к сперматозоидам фертильность может остаться сни­женной даже при восстановлении проходимости се­менных путей и что не исключена воз­можность вторичной обструкции.

В принципе, для эпидидимо- и вазовазостомии следует использовать микрохирургические методы, поскольку восстановление проходимости при этом наблюдается чаще. Такие операции лучше проводить в специализированных центрах, так как частота ус­пешных исходов пропорциональна числу микрохи­рургических операций, выполняемых одной и той же бригадой за год.

Если проходимость семенных протоков невосста­новима или микрохирургическая операция противо­показана из-за анатомических особенностей, супру­жеским парам можно предложить прямую микрохи­рургическую аспирацию сперматозоидов из придат­ка яичка или экстракцию сперматозоидов из самого яичка в сочетании с искусственным оплодотворени­ем [ИКСИ (интррацитоплазматическая инъекция сперматозоидов)]. При этом часть сперматозоидов, аспирированных из придатка яич­ка, следует заморозить (криоконсервация), чтобы обеспечить возможность второй ИКСИ, если в буду­щем планируется еще одна беременность. Из-за вариабельности анатомических структур, высокой травматичности и низкой эффективности тонкоигольная биопсия или прямая аспирация спер­матозоидов из яичек или их придатков с целью вос­становления спермы не показана.