Центральный и периферический цианоз

Цианоз, вызванный периферической причиной, часто бывает местным, но при сердечной недоста­точности он генерализуется. В то же время может быть локализован и цианоз центрального происхождения, например при транспозиции крупных сосудов.

Периферический цианоз связан со спазмом капилляров, а потому на слизистых оболочках менее выражен, чем цианоз центрального происхождения.

Рекомендуется простой метод для дифференциации двух форм цианоза: если после потирания мочки уха больного до покраснения цианоз исчезает, то это указывает на его периферическое происхождение.

Цианоз, вызванный центральной причиной, остается и после потирания мочки уха. Можно также провести пробу с гистамином, введенным подкожно в мочку уха. Кроме того, если руку больного с цианозом опустить в воду температурой + 35°С и после ее нагревания перевязать руку на несколько минут для обескровливания, то после сня­тия обескровливающей повязки реактивная гиперемия руки будет иметь цианотичный оттенок при центральном происхождении цианоза и ярко-красный цвет в случае цианоза периферичес­кой природы. Надавливание пальцем на кожу больного с цианозом приводит к обескровлива­нию этого участка тела: если после снятия пальца покраснение кожи имеет синий оттенок, цианоз центрального происхождения, а если такого оттенка нет, — то периферического.

При мет— или сульфгемоглобинемии эти пробы дают такой же результат.

Если удалось выяснить, что цианоз больного вызван центральной причиной, то проблема в большинстве случаев сводится к дифференциации шунтового ци­аноза и цианоза респираторного происхождения. Вдыхание кислорода в тече­ние нескольких минут уменьшает или снимает респираторный цианоз, но часто смягчает и шунтовый цианоз, более того, и цианоз периферического происхож­дения.

Более точную информацию дает определение времени кровообращения. Наи­более простым методом является определение времени «рука—легкое»: измеря­ется время, необходимое для прохождения крови от вены руки через правую половин у сердца до легкого. Другим методом измеряется время «рука—язык», при котором определяется время прохождения крови через правую половину сердца, малый круг кровообращения, левую половину сердца, аорту до артерии языка.

Первое исследование дает информацию о времени кровообращения в малом кругу, а второе — в большом кругу: Артериовенозное «замыкание» резко сокращает время обоих исследований, более продолжительное время «рука—язык» (в неизменных условиях) становится таким же коротким, как и время «рука—легкое».

Время «рука—легкое» можно измерить с помощью эфирной пробы: после быстрого внутривенного введения 0,3 мл эфира для наркоза (в 3 мл физиологического раствора поваренной соли) измеряется время до появления запаха эфира, оно составляет 4 — 10 секунд. При наличии шунта это время не может быть измерено, так как эфир почти или совсем не попадает в лег­кое, а очень быстро достигает аорты и сосудов головы, уже через несколько секунд после его введения у больного появляется головная боль и ощущение пощипывания на коже лица.

Подергивание мышц лица больного при проведении этой пробы свидетельствует о наличии у него шунта. Шунты, локализующиеся в легких, таким образом не могут быть определены. Время «рука—язык» определяется с помощью введения 2 — 3 мл 20% раствора дехолина, 2 — 4 мл 50% раствора сахарина, 3 мл 20% раствора глюконата кальция или 10 — 15мг витамина В1.

Дехолин вызывает появление во рту горького вкуса, кальций — ощущение тепла, жжения во рту, В1 — вкуса жженной резины. Эти ощущения появляются через 10 — 20 секунд после введе­ния препаратов. В случае шунта, например при тетраде Фалло, это время существенно сокра­щается.

Наличие шунта более достоверно может быть выявлено с помощью современ­ных методов исследования: определения кривой разведения синего Эванса или метиленовой синьки или хромометрического исследования с применением оксиметра. При диагностическом исследовании врожденных пороков сердца кра­сящие вещества вводятся через катетер в сердце.

При декомпенсации, вызванной легочным сердцем, повышенное давление в правой половине сердца выдавливает венозную кровь через овальное отверстие, которое в норме непроходимо, что приводит к смешению крови, развитию шунта справа-налево, время «рука—язык» сокра­щается. Смешение артериальной и венозной крови может быть вызвано и другими причинами, так, на участке обширного ателектаза легкого или на гепатизированном воспаленном участке проходящая через них венозная кровь не получает кислорода; часть крови, притекающей к левому предсердию, по сути дела, является венозной кровью. Это исключительные, редкие случаи, как и кавернозная гемангиома легкого. При них упомянутые исследования не дают достоверных результатов.

Кавернозная гемангиома легкого содержит артериовенозные шунты, через которые кровь из легочной артерии попадает в систему легочных вен, не обога­тившись кислородом. Диагноз заболевания ставится на основе следующих данных: цианоз, полиглобулия, одышка, кровь в мокроте, барабанные пальцы, возможно, систолический шум в легком над областью расположения гемангиомы, при рентгенологическом исследовании наличие пульсации в легком, неправильных теней. Встречаются множественные гемангиомы.

Определить причину цианоза могут помочь анамнестические данные (с ка­кого времени наблюдается цианоз, какие лекарственные препараты принимал больной, с какими химическими веществами сталкивался), а также дан­ные тщательного обследования больного, рентгенологические исследования, данные электрокардиографии (для определения заболеваний сердца или легких), выявление полиглобулии, обнаружение барабанных пальцев. У больного с цианозом барабанные пальцы указывают на наличие врожденного порока сердца или сосудов или хронической болезни легких, возможно, на наличие шунта. Важно произвести анализ крови с целью определения ее кислородного насыщения и кислородного давления.