Дифференциальная диагностика непроходимости тонкого и толстого кишечника

Если препятствие, мешающее прохождению пищи через тонкую кишку, рас­положено на проксимальном ее участке, то уже в начальный период непро­ходимости отмечаются частая рвота, очень сильные боли, тяжелое, шоковое состояние. Чем каудальнее располагается место закупорки тонкой кишки, тем менее тяжелым будет шок, тем чаще развивается метеоризм и в животе отмечаются интенсивные кишечные движения. При проксимальной еюнальной закупорке на обзорном снимке брюшной полости слева видно лишь несколько уровней жидкости. Чем больше этих уровней, тем каудальнее непроходимость.

Непроходимость тонкой кишки клинически проявляется картиной острого живота, от перфорации ее отличает лишь отсутствие мышечного напряжения. Рвота сильнее, приступы ее чаще, чем при перфорации или панкреатите, рвот­ные массы вскоре имеют каловый характер (рвотные массы нужно тщательно собирать и наблюдать за изменением их состава). Характерна периодичность схваток, появление более или менее продолжительных безболезненных пери­одов, чего при другой патологии в брюшной полости не отмечается.

Тяжесть общего состояния, шок отличают непроходимость тонкой кишки от простой кишечной колики, а нелокализованность болей от почечной или желчной колики. Горизонтальные уровни жидкости, отмечаемые на рентгеновском снимке, вместе с располагающимися над ними скоплениями газов размещаются по средней линии живота, они широкие и низкие.

Одним из видов проксимальной непроходимости пищеварительного тракта является заворот желудка, который отмечается чаще всего у пожилых людей. Бывает сильная рвота, но чаще наблюдается сильная икота, рвотных масс нет. Если же они есть, то желчи не содержат. Выпитая жидкость тотчас же вытекает обратно. Желудок расширен, но попасть в него зондом не удается. Расширен­ный желудок отмечается и при рентгеновском исследовании, но больному на­прасно дают барий: он в желудок не попадает.

Острое расширение желудка не является непроходимостью, но может выз­вать шоковое состояние, которое имитирует картину брюшной катастрофы. Оно чаще всего возникает после операций и сопровождается тахикардией, диспноэ, коллапсом, метеоризмом, неукротимой рвотой. Из желудка опорож­няется большое количество жидкости.

В редких случаях верхняя брыжеечная артерия может пережимать нижний горизонтальный отрезок двенадцатиперстной кишки, в результате чего возни­кает картина дуодено-мезентериального илеуса (артериомезентериальной не­проходимости). Такова непроходимость проксимальной части тонкой кишки, которая часто наблюдается у астенических больных с лордозом, нередко стра­дающих отсутствием аппетита на нервной почве, и сопровождается схватко­образными болями в области желудка и неукротимой рвотой, причем рвотные массы содержат желчь. Рвоту вызывает прием пищи, при горизонтальном положении тела больного рвота может прекращаться.

Хронические сужения двенадцатиперстной кишки проявляются менее бурными симпто­мами и вызывают картину неострой непроходимости. Они появляются в результате атрезии, туберкулезных сужений или по иным причинам.

Непроходимость толстой кишки чаще всего вызывается закупоркой на участке нисходящей и сигмовидной кишок. Симптомы такой непроходимости развиваются значительно медленнее, чем при непроходимости тонкой кишки. После острых болей состояние постепенно ухудшается. Общее состояние боль­ного долгое время остается хорошим. Гуморальный синдром развивается мед­ленно.

Резкие отклонения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, сочетаются с очень бедным анамнезом. Рвота не сильная и не частая, каловый характер она принимает лишь очень поздно. Характерен метеоризм, отмеча­емый лишь в одной половине живота. Если метеоризм распространяется на весь живот, то он обычно сильнее выражен по бокам. При рентгеновском исследовании высокие узкие уровни жидкости наблюдаются главным образом в ла­теральных отделах живота.

Не следует проводить рентгеновского исследования с контрастным веществом, введенным через рот. Для ирригоскопии противопоказаний нет. Если позволяет общее состояние боль­ного, она может помочь определить место закупорки. Если контрастное вещество полностью заполняет толстую кишку, то можно полностью исключить ее непроходимость. Если же на передний план выступают симптомы шока, то тратить время на подобные исследования не­позволительно.

Следовательно, непроходимость тонкой кишки развивается быстро, общее состояние больного тяжелое, а толстой кишки — медленно, общее состояние больного в течение многих дней продолжает оставаться удовлетворитель­ным.

При непроходимости тонкой кишки рвота появляется рано, при непрохо­димости толстой кишки в ранней стадии рвоты вообще может не быть, позднее она также не слишком мучительна и становится каловой только через несколько дней. Боли при непроходимости тонкой кишки очень сильны уже в самом начале, они носят схваткообразный характер; при непроходимости толстой кишки боли усиливаются постепенно, они менее периодичны, но в последую­щем могут достигать большой силы.

При непроходимости тонкой кишки боли сильнее в средней части живота, а при непроходимости толстой кишки — в латеральных его отделах. Острые шоковые симптомы более характерны для непроходимости тонкой кишки. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости или при рентгеноскопии уровни жидкости при непроходимости тонкой кишки широкие, плоские и располагаются по центру; при непроходимости же толстой кишки они узкие, располагаются высоко и скорее латерально.

Метеоризм в латеральной части живота характерен скорее для непроходимости толстой кишки, а метеоризм, отмечаемый в средине живота, — для непроходи­мости тонкой кишки. При непроходимости тонкой кишки стул наблюдается некоторое время и после появления жалоб. При непроходимости толстой кишки может в небольшом количестве выделяться только слизисто-кровянистый секрет.

В следующей таблице приведены симптомы, с помощью которых можно проводить дифференциацию в соответствии с местом закупорки при механической непроходимости кишечника.

Симптом	Тонкая кишка	Подвздошная кишка	Область слепой и восходящей кишок	Нисходящая, сигмовидная, прямая кишка
Рвота	ранняя	ранняя	поздняя	поздняя
Рвотные массы	темно-коричне­вые, жидкие, с желчью	мутные, каловые	густые, каловые	густые, каловые
Отхождение газов	возможно	иногда	прекращается	прекращается
Боль	умеренная	интенсивная, колики	сильные колики	очень сильные колики
Место боли	пупочная обл.	нижняя часть живота	илеоцекальная обл.	левая половина живота
Метеоризм	слабый	умеренный	в основном посредине живота ­	по бокам
Барабанный звук при простуки­вании	в эпигастрии	в пупочной обл.	в низу живота	диффузно
Симптомы при прослушивании	в пупочной обл.	под пупком	илеоцекально	слева, в низу живота
Ректальное обсле­дование	отрицательный результат	отрицательный результат	симптом Гольда	симптом Хохе­негга
Шоковые явления	очень ранние	ранние	поздние	очень поздние

При дистальной закупорке тонкой кишки в ходе ректального пальцевого обследования прощупывается выпячивание стенок Дугласова пространства в виде надутой воздушной подушки, боли не ощущается (симптом Гольда). Для начальной стадии закупорки толстой кишки характерна отмечаемая при ректальном обследовании рыхлая расширенная ампула (симптом Хохенегга).