Дифдиагноз вторичного сифилиса

Разнообразие элементов сыпи вторичного периода сифилиса, возможные симптомы общих нарушений, своеобразное течение сифилиса — все это обусловливает большее число диагностических ошибок во вторичном периоде сифилиса по сравнению с первичным сифилисом. Ошибки в диагностике вторичного сифилиса совершают врачи многих специальностей, в том числе и дерматологи-венерологи.

Сифилитическую розеолу вторичного сифилиса ошибочно принимают за токсикодермию, розовый лишай Жибера, острое инфекционное заболевание (корь, брюшной тиф и т.п.), аллергическую сыпь и др. В случаях сифилитической эритематозной ангины ставят диагноз грипп, стрептококковая ангина, острое респираторное заболевание.

Элементы папулезного сифилида при вторичном сифилисе ошибочно диагностируют как проявления поверхностной трихофитии волосистой части головы, каплевидного парапсориаза, псориаза, красного плоского лишая, импетиго, эпидермофитии стоп, остроконечных кондилом, себорейной экземы волосистой части головы, геморроя, трещин заднего прохода, полипов, папилломы, рака прямой кишки, фолликулярной ангины и др.

Оспенновидный пустулезный сифилид принимают нередко за ветряную оспу, импетигинозный сифилид — за обыкновенное импетиго, угревидный сифилид — за юношеские угри, сифилитическую эктиму — за обыкновенную эктиму.

В диагностике вторичного сифилиса бывают ошибки иного характера, когда проявления других заболеваний (каплевидного парапсориаза, розового лишая Жибера, ветряной оспы, пиодермии и др.) трактуют как сифилитические высыпания.

Установление давности заболевания (вторичный свежий или вторичный рецидивный сифилис) имеет практическое значение для правильного определения контактов и источников заражения, для разрешения семейных конфликтов и вынесения судебного решения.

Нередко врачи испытывают затруднения при уточнении периода вторичного сифилиса, особенно, когда первичной сифиломы уже нет или ее не удается выявить (шанкр находится внутри уретры или в области прямой кишки, «обезглавленный сифилис»).

Трудности в определении периода вторичного сифилиса бывают из-за того, что характерные отличительные клинические признаки высыпаний свежего и рецидивного сифилиса не всегда имеют место соответственно периоду заболевания.

Кроме того, в клиническом течении и проявлениях сифилиса в последние годы произошли некоторые изменения, также затрудняющие ориентацию в периодах вторичного сифилиса.

Увеличилось число больных вторичным свежим сифилисом с ладонно-подошвенным папулезом, широкими кондиломами, пустулезными сифилидами, а также с лейкодермой и алопецией. Эти поражения вторичного сифилиса бывают в сочетании с другими высыпаниями или, реже, изолированными. У некоторых больных при наличии твердого шанкра и регионарного аденита вместо рассеянной сыпи наблюдают сгруппированные папулы в области половых органов или заднего прохода. Пятнистая сыпь может быть представлена не мелкими, как обычно при вторичном свежем сифилисе, а крупными розеолами

Наблюдаются случаи, когда при наличии обильной рассеянной сыпи, характерной для вторичного свежего сифилиса, без скрытого периода появляются высыпания, элементы которых имеют тенденцию к группированию.

На амбулаторном приеме больных в поликлинике или в стационаре случаи поздних рецидивов (на 2-ом году заболевания) регистрируют редко. При ранних рецидивах вторичного сифилиса можно наблюдать не свойственную для этого периода мелкую обильную розеолезную сыпь.

К сожалению, результаты количественной постановки реакции связывания комплемента (РСК) не всегда позволяют правильно поставить диагноз свежего или рецидивного вторичного сифилиса. Обычно стандартные серологические реакции при вторичном свежем сифилисе бывают положительными в высоком титре (1:60-1:640), а при вторичном рецидивном сифилисе — в более низком титре (1:5-1:50). Однако регистрируются и противоположные результаты. Следует отметить, что реакция иммобилизации трепонем (РИБТ) более чем в половине случаев вторичного свежего сифилиса бывает отрицательной, в то время как при вторичном рецидивном сифилисе эта реакция практически всегда положительная.

Таким образом, нередко на основании клинической картины не удается дифференцировать вторичный свежий сифилис от вторичного рецидивного. В этих случаях при выборе между диагнозами вторичный свежий сифилис и вторичный рецидивный сифилис предпочтение следует отдать последнему, во избежание недостаточного лечения. Надо отметить, что в Международной классификации болезней деления вторичного сифилиса на свежий и рецидивный нет.

При дифференциальной диагностике вторичного сифилиса с другими заболеваниями, кроме клинических особенностей, важное значение имеют результаты серологических реакций и исследования в определенных случаях (эрозивные папулы, широкие кондиломы) на бледную трепонему.

Розеолезный сифилид вторичного сифилиса следует дифференцировать от пятнистых высыпаний при некоторых острых инфекционных заболеваниях — кори, краснухе, брюшном и сыпном тифах.

Инкубационный период при вирусном заболевании — кори, равен 10 дням. Продолжительность продромального периода — 3 дня. В первый день этого периода температура повышается до 38°С, на второй день она понижается, а к вечеру 3-го дня вновь дает резкий скачок вверх и одновременно или на следующий день появляется сыпь на коже. В течение 1-го и 2-го дня существования высыпаний на коже температура держится на высоких цифрах, а с 3-го дня она начинает падать почти критически, становясь нормальной или субфебрильной на 4-й день. Таких симптомов при вторичном сифилисе не наблюдается.

Для диагноза кори в период продромальных явлений существенными симптомами служат:

— воспаление слизистых оболочек (ринит, конъюнктивит, ларингит, бронхит),

— пятна Филатова-Коплика — круглые белого цвета пятна в диаметре от 1 до 2 мм с неровной поверхностью, располагающиеся на слизистой оболочке щек, в области малых коренных зубов,

— энантема — неправильной формы красные пятна на слизистой твердого неба, через 12 часов после них появляются такие же пятна на мягком небе, дужках, миндалинах.

Пятна Филатова-Коплика исчезают тогда, когда на коже появляется сыпь. Энантема появляется за сутки до развития кожных высыпаний.

В период высыпаний диагноз базируется на типичной последовательности этапов высыпаний и особенностях клинической симптоматики. В первые сутки сыпь появляется на скулах, носу, лбу, распространяясь на щеки и волосистую часть головы. На вторые сутки сыпь захватывает спину, кисти рук и предплечья, затем — грудь живот и, наконец, на третьи сутки она поражает остальную часть туловища, верхних и нижних конечностей. В отличии от сифилиса, корью болеют преимущественно дети дошкольного возраста.

Типичные коревые высыпания представляют собой обильную розеолезную сыпь вначале мелкую, а вскоре довольно крупную. Форма элементов сыпи неправильная, окраска — ярко-красная, они имеют выраженную тенденцию к слиянию с образованием более или менее обширных эритематозных участков. Одной из разновидностей коревой сыпи является сыпь с наличием кровоподтеков (геморрагий), которые могут развиваться и в нормальной на вид коже между розеолами. В случаях, когда организм больного имеет некоторый иммунитет, можно наблюдать мелкопятнистую разновидность сыпи, при которой отдельные элементы не сливаются. Иногда розеола может приобретать уртикарный характер (похожий на крапивницу), несколько возвышаясь над уровнем кожи и вызывая легкий зуд.

Эволюция розеолы при кори, в отличие от вторичного сифилиса, приводит к отрубевидному шелушению, которое происходит вследствие отмирания клеток эпидермиса после их вакуолизации.

Перенесенная корь дает, за редким исключением, иммунитет на всю жизнь.

Краснухой болеют дети, подростки и значительно реже взрослые. Сифилисом чаще болеют взрослые из групп риска. Инкубационный период при краснухе колеблется от 2 до 3 недель. Краснуха может давать рецидивы, появляющиеся 3-4 недели спустя после первичного заболевания. Перенесенная краснуха, с рецидивом или без него, дает, за редким исключением, иммунитет на всю жизнь

Продромальный период может отсутствовать, если же он имеется, то продолжается не более суток. Продромальный период проявляется лишь небольшой общей слабостью, легкой головной болью, насморком, субфебрильной температурой. У взрослых же этот период длится 1-3 недели и характеризуется сильными головными болями, шейными миалгиями, ринитом и ларингитом, высокой температурой до 39°С.

Перед появлением сыпи увеличиваются и становятся болезненными шейные и затылочные лимфатические узлы. При вторичном сифилисе не наблюдают втягивания в патологический процесс лимфатических узлов. На слизистой оболочке мягкого неба при краснухе высыпают отдельные бледно-розовые пятна. Спустя несколько часов после этого на теле появляется сыпь, состоящая из бледно розовых пятен величиной с булавочную головку, местами они могут сливаться между собой. Сыпь сначала появляется за ушами, на лице, волосистой части головы, а затем быстро распространяется на шею, туловище и конечности. Пятна на лице всегда крупнее, чем на туловище и конечностях, и в отличие от скарлатины, они захватывают кожу вокруг рта и носа. На конечностях поражаются преимущественно разгибательные поверхности.

Сыпь распространяется по всему телу в течение суток и исчезает два-три дня спустя после появления (при сифилисе сыпь сохраняется значительно дольше). Исчезающие элементы сыпи не шелушатся и не оставляют на своем месте пигментации. О сыпи при детских инфекционных заболеваниях написано здесь.

В первый день высыпаний температура не превышает 38°С (у взрослых она редко доходит до 38,5°С). Уже на следующий день температура падает до нормы; изредка это падение наступает на третий день.

Брюшной тиф — тяжелое острое инфекционное заболевание, вызываемое брюшнотифозной палочкой. Длительность инкубационного периода может колебаться в больших пределах, в среднем она равна 9-12 дням. В одних случаях, что бывает наиболее часто, начало брюшного тифа медленное с постепенным нарастанием изо дня в день проявлений заболевания в течение первой недели. В других случаях, которые наблюдаются в основном при пищевых заражениях, начало острое с быстрым проявлением клинических симптомов.

Температурную кривую при брюшном тифе можно разделить на четыре этапа: ступенеобразное нарастание температуры до 39,5-40°С (первая пятидневка); на высоких цифрах температура держится на протяжении второй пятидневки, а затем несколько снижается, но остается постоянной (третья пятидневка); далее температура начинает снижаться, иногда ступенеобразно, иногда большими размахами (утренние температуры значительно ниже вечерних), и доходит до нормы в течение 10-15 дней. Таких колебаний температуры нет при вторичном сифилисе.

Розеола является таким же типичным симптомом для брюшного гифа, как и лихорадочная температура, замедление пульса, увеличение селезенки, желудочно-кишечные расстройства. Характерной особенностью розеолы является то, что она появляется не ранее 4-5-го дня болезни (при пищевой инфекции), чаще же всего между 8-10-м днем, располагаясь преимущественно на коже верхней трети живота. Затем высыпания могут локализоваться на пояснице, спине, груди, сгибательных поверхностях рук, бедрах. Сыпь малочисленна, ее элементы округлой формы, 2-3 мм в диаметре. Розовый цвет элементов иногда может приобретать буроватый оттенок. Если образование розеолезных пятен сопровождается эксудативной реакцией, то они несколько возвышаются над уровнем кожи. В тех случаях, когда на поверхности розеолы появляются вторичные петехии, брюшнотифозная сыпь приобретает сходство с сыпью при сыпном тифе.

При брюшном тифе розеола, в отличие от вторичного сифилиса, появляется обычно одноразово, но наблюдают и толчкообразное высыпание розеолы в течение 12-15 дней. Продолжительность существования пятна от 3 до 5 дней.

Сыпной тиф — острое инфекционное заболевание, возбудитель которого риккетсия Провачека, передается от человека к человеку вшами при укусе. Инкубационный период колеблется от 8 до 14 дней. Часто наблюдается продромальный период длительностью 3-4 дня.

Клинически сыпной тиф характеризуется острым началом, лихорадочной реакцией, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Заболевание начинается ознобом, быстрым подъемом температуры, достигающей максимума (40°С и выше) в течение первых четырех дней. На 4-5 день температура дает утреннее понижение (около 39 °С), затем к вечеру она вновь повышается и держится на высоком уровне. На 8 и 12 день заболевания происходит очередное утреннее понижение температуры. С 13 по 16 день заболевания температура снижается до нормальных цифр. Колебаний температурной кривой при вторичном сифилисе не бывает.

При сыпном тифе на 3-4 день заболевания довольно часто наблюдают несколько геморрагических пятен, располагающихся на мягком небе у основания язычка.

На 5-7 день болезни на коже боковых поверхностей груди, локтевых сгибов появляется розеолезная сыпь, которая постепенно в течение ближайших трех дней распространяется по кожному покрову, захватывая даже ладони и подошвы, волосистую часть головы. Иногда возможны повторные высыпания в поздний период болезни и даже после кризиса.

Розеолы при сыпном тифе — это бледно-розовые пятна, обычно округлых очертаний, диаметр отдельных элементов колеблется от 1 до 2 см. В области розеолы может развиться петехия в виде короткой полоски. В тех местах, где кожа подвергается растяжению (локтевые сгибы) возможны вторичные точечные петехии. В тяжелых случаях болезни сыпь может быть полностью петехиальной. Наряду с мелкими петехиями образуются и крупные геморрагические пятна.

Розеолезная сыпь существует 5-6 дней, петехиальная — 12-15 дней. Розеола, исчезая оставляет после себя временную слабую пигментацию.

При острых инфекционных болезнях реакции связывания комплемента (РСК) на сифилис бывают иногда ложноположительными, поэтому в этих случаях необходимо ставить РИФ и РИБТ (реакция иммунофлюоресценции и иммобилизации трепонем).

Розеолезные высыпания, возникающие при лекарственных и алиментарных токсикодермиях, отличаются от вторичного сифилиса острым началом и развитием яркой красно-синюшной окраски, явно выраженной тенденцией к периферическому росту и слиянию, часто сопровождаются жжением и зудом, при своем разрешении шелушаться.

При розовом лишае Жибера кожным высыпаниям предшествуют субфебрильная температура, недомогание, головная боль. Вначале на коже закрытых участков кожи появляется одно (иногда 2-3) овальной или круглой формы розового цвета («материнская бляшка»), которое быстро достигает 3 см в диаметре и больше. Центральная часть бляшки приобретает слегка желтоватую окраску, эпидермис сморщивается, напоминая своим видом папиросную бумагу. Через 3-7 дней после первичною элемента появляется аналогичная, только меньших размеров, сыпь овальной формы элементы располагаются параллельно линиям расщепления кожи, длинным диаметром по метамерам. Волосистая часть головы, кисти, стопы и голени обычно не поражаются. Часто больных беспокоит зуд. Продолжительность заболевания — 4-6 недель. Рецидивов розового лишая, как правило, не наблюдается. При вторичном сифилисе сыпь генерализована, рецидивирует, полиморфна.

Отрубевидный, или разноцветный, лишай, когда окраска пятен красная или буровато-красная, может напоминать внешне сифилитическую розеолу при вторичном сифилисе. Однако склонность пятен отрубевидного лишая к периферическому росту и слиянию, наличие отрубевидного шелушения (неясно выраженное шелушение при смазывании раствором йода становится более насыщенно окрашенным, чем нешелушащаяся окружающая поражение кожа) и обнаружение гриба Pityrosporum orbiculare в чешуйках дают возможность легко поставить соответствующий диагноз.

Синюшно-серые пятна (maculae coeruleae) от укусов лобковых вшей (лобковый педикулез), диаметром 1-2 см, обычно располагающиеся в области лобка, внутренних поверхностей бедер, нижней части живота, ягодиц, очень похожи на сифилитическую розеолу при вторичном сифилисе. Поставить диагноз помогают: наличие вшей, характерная локализация сыпи, наличие на месте укуса в центре пятна точечной геморрагии, а также тот факт, что при диаскопии эти пятна не исчезают.

Мраморная кожа, или кольцевидное ливедо, имеет вид кольцевидных или петлистых сине-красновато цвета пятен с нормальной окраской кожи в центре. При сифилитической же розеоле вторичного сифилиса нормальная кожа окружает пятно. Просвечивающиеся расширенные поверхностные капилляры кожи создают мраморный вид кожи. Выраженность мраморности усиливается при охлаждении кожного покрова и исчезает при согревании кожи или в результате энергичного трения.

Диагностика сифилитических поражений слизистых оболочек при вторичном сифилисе сложна, особенно при локализации на слизистой оболочке зева (сифилитическая эритематозная ангина наиболее часто приводит к диагностическим ошибкам).

Катаральная ангина, в отличие от ангины при вторичном сифилисе, начинается остро, часто сопровождается болью при глотании, повышением температуры (данные проявления не находят при вторичном сифилисе). Она характеризуется разлитой яркой краснотой, отечностью, которые без резких границ переходят в нормальную слизистую оболочку. Длительность заболевания не превышает 7-10 дней. Диагностике катаральной ангины помогает отсутствие сифилитических высыпаний на коже и отрицательные серологические реакции на сифилис.

Эритематозные поражения при лекарственной токсикодермии отличаются от пятнистого сифилида тем, что захватывают не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и др. Они сопровождаются отечностью слизистой оболочки, на которой обычно образуются пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии.

Эритема зева у курильщиков клинически отличается от вторичного сифилиса нерезкими границами, застойным оттенком, наличием расширенных сосудов.

Папулезный сифилид приходится дифференцировать от многих дерматозов.

Папула красного плоского лишая в отличие от лентикулярного сифилида имеет полигональные очертания, перламутровый блеск и пуповидное вдавление в центре. После смазывания поверхности папулы растительным маслом или водой определяется белого цвета зернистость или сетчатый рисунок (сетка Уикхема), обусловленный неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. Кожа лица, ладоней и подошв не поражается. Красный плоский лишай часто сопровождается зудом. Одновременно с кожными высыпаниями, а иногда изолированно, на слизистой оболочке полости рта (чаще в области щек) появляются белесоватые бляшки или перламутрово-белые «кружевные пятна».

Течение дерматоза хроническое рецидивирующее.

Папулы при каплевидном парапсориазе более мягкой консистенции, чем папулезный сифилид при вторичном сифилисе, их поверхность покрыта чешуйкой, прикрепленной в центре и отстающей по периферии, что придает ей сходство с облаткой (феномен облатки). При поскабливании поверхности папулы после снятия «облатки» наблюдают отрубевидное шелушение (феномен скрытого шелушения). Продолжение поскабливания приводит к точечному кровоизлиянию (феномен пурпуры).

Высыпания псориаза отличаются от лентикулярных сифилитических папул вторичного сифилиса. В частности, от псориазиформной разновидности отличаются тем, что псориатические розово-красные папулы покрыты бело-серебристыми легкоотделяемыми чешуйками; при поскабливаиии их поверхности наблюдают три характерные последовательные признаки: стеаринового пятна, терминальной тканевой пленки и точечного кровотечения.

Элементы чешуйчатого лишая, в отличие от вторичного сифилиса, имеют тенденцию к периферическому росту, нередко сливаются, образуя обширные очаги с полициклическими очертаниями. Течение псориаза хроническое, с частыми рецидивами. Значительные трудности клинической диагностики вторичного сифилиса возникают в тех случаях, когда псориазиформный сифилид сочетается с высыпаниями псориаза.

Надо отметить, что при псориазиформном папулезном сифилиде в отличие от псориаза высыпания бывают часто полиморфными (сочетание розеол с папулами), цвет их темно-красный, шелушение слабо выражено, имеется уплотнение. При поскабливании определяется только пурпура, периферический рост элементов отсутствует, зуда не бывает.

В некоторых случаях широкие кондиломы приходится отличать от так называемых ложносифилитических папул, и относящихся к гнойной кокковой инфекции. Ложносифилитические папулы имеют полусферическую форму, цвет их телесный, несколько красноватый, блестящую сухую поверхность. Они никогда не эрозируются и не изъязвляются. Больных может беспокоить зуд. Ложносифилитические папулы располагаются на верхнем крае больших половых губ. В тканевой жидкости, полученной при скарификации этих папул, бледные трепонемы отсутствуют; серологические реакции в крови на сифилис отрицательные.

Папулезный сифилид вторичного сифилиса может быть ошибочно принят за папуло-некротический туберкулез кожи. Первичным элементом сыпи при папуло-некротическом туберкулезе является бугорок, который в начальной стадии заболевания трудно клинически отличить от папулы при вторичном сифилисе. Туберкулезные высыпания располагаются симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, на пальцах, ягодицах, иногда на лице, ушных раковинах. Бугорки размером до 0,5 см имеют плотную консистенцию. Цвет их вначале тускло-розовый, а затем буро-синюшный. В центре бугорка формируется сухая серо-желтая корочка вследствие казеозного некроза. После отпадения корки образуется слегка вдавленный рубчик. Часто можно обнаружить туберкулезное поражение внутренних органов, лимфатических узлов, костей или суставов.

Несмотря на то, что морфология элементов при вторичном сифилисе и эпидермофитии совершенно различна, сифилитические папулы в межпальцевых складках стоп, где они обычно эрозированы и гипертрофированы, ошибочно принимают за пидермофитию стоп. В основе эрозированного, мокнущего сифилида вторичного сифилиса лежит папула с плотным, ограниченным дермальным инфильтратом; при исследовании обнаруживают бледные трепонемы. Первичными элементами при эпидермофитии являются пузырьки, часто толстостенные, которые могут сочетаться с эритематозно-сквамозными поражениями; при исследовании обнаруживают нити мицелия гриба.

Диагностические трудности могут возникать перед врачом, когда клинические проявления эпидермофитии сочетаются с сифилитическими поражениями.

Грибковые аллергиды клинически характеризуются пузырьковыми и мелкоузелковыми красными, зудящими, симметрично расположенными высыпаниями. Имеется очаг дерматомикоза.

В аногенитальной области широкие кондиломы вторичного сифилиса можно спутать с вирусными остроконечными кондиломами. Широкие кондиломы вторичного сифилиса имеют широкое плотное основание, дольчатое строение отсутствует. Вначале остроконечные кондиломы представляют собой плоские или сосочковидные мелкие узелки диаметром до 3 мм, мягкой консистенции, легко кровоточащие, телесного или розово-красного цвета. Поражения увеличиваются в размерах (до вишни и больше), превращаются в дольчатые сосочковидные разрастания на узкой ножке, напоминающие петушиный гребень или цветную капусту. Они могут сливаться друг с другом. Течение остроконечных кондилом длительное, рецидивирующее

Высыпания при вегетирующей пузырчатке на высоте своего развития, располагаясь в области крупных кожных складок, могут напоминать широкие кондиломы вторичного сифилиса. Дифференцируя широкие кондиломы вторичного сифилиса от вегетирующей пузырчатки, следует учитывать то, что пузырчатка начинается развитием пузырей на неизмененной коже и слизистой оболочке рта, которые превращаются в болезненные увеличивающиеся в размерах эрозии, не имеющие тенденции к заживлению и эпителизации. Поверхность эрозий покрывается мелкими мягкими ярко-красными сосочковидными вегетациями с серозным, а затем гнойным отделяемым с неприятным запахом. По краям поражений можно видеть остатки покрышки пузырей. Симптом Никольского положительный; в мазках-отпечатках обнаруживают акантолитические клетки. Течение вегетирующей пузырчатки без лечения характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния больного, развитием кахексии и летальным исходом, чего не бывает при вторичном сифилисе.

Милиарный сифилид может быть похожим на лихеноидный туберкулез кожи. Лихеноидным туберкулезом болеют дети, подростки, которые страдают компенсированным туберкулезом легких, лимфатических узлов или опорно-двигательного аппарата. Туберкулезные узелки, в отличие от сифилитических, бывают мягкой консистенции, телесного или желтовато-розового цвета.

Сифилитические папулезные высыпания на слизистой оболочке рта необходимо дифференцировать от поражений красного плоского лишая, которые почти не возвышаются над уровнем слизистой оболочки, мелкие белесоватого цвета, при слиянии образуют бляшки. Возможно расположение элементов в виде кружева, дуг колец, а также линейно на уровне смыкания коренных зубов. Одновременно бывают высыпания красного плоского лишая на коже.

Афтозный стоматит начинается остро появлением на слизистой оболочке десен и нижней губы, а также иногда под языком болезненных небольших (до 5 мм в диаметре) желтоватых эрозий с ярко-красным ободком. Они обычно не сливаются, исчезают через 8-10 дней. Часто наблюдаются рецидивы заболевания.

Сифилитические папулы вторичного сифилиса следует отличать от лейкоплакии, в основе которой лежит ороговевание слизистой оболочки рта, красной каймы губ и реже слизистой оболочки половых органов, возникающее в результате длительного местного механического или химического раздражения. Различают 3 клинические формы лейкоплакии.

— плоская лейкоплакия характеризуется наличием на слизистой оболочке рта различной величины и формы участков ороговения серо-белого цвета, напоминающих пленку, которая при поскабливании не снимается; лейкоплакические бляшки четко ограничены, не возвышаются над уровнем слизистой оболочки, поверхность их сухая, окружающего воспалительного венчика нет; лейкоплакия обычно не располагается на мягком небе и миндалинах;

— бородавчатая лейкоплакия проявляется бородавчатыми ороговевшими очагами серовато-белого цвета, располагающимися на участках плоской лейкоплакии или вне их;

— эрозивно-язвенная лейкоплакия характеризуется наличием на участках плоской лейкоплакии единичных или множественных эрозий или язв.

Течение лейкоплакии хроническое с тенденцией к прогрессированию и трансформации в рак.

Мягкая лейкоплакия характеризуется слегка возвышающимися над уровнем слизистой оболочки очагами белесоватого цвета, покрытыми мягкими чешуйками, легко снимаемыми с поверхности поражений.

При красной волчанке гиперкератоз, развиваясь на фоне яркой эритемы и сопровождаясь рубцовой атрофией, имеет вид прилегающих друг к другу полосок, напоминающих частокол. Поражения слизистой оболочки всегда сопровождают типичные высыпания красной волчанки на коже или красной кайме губ.

Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница) отличается тем, что после удаления белого налета обнажается блестящая ярко-красная не эрозированная слизистая оболочка. В налете микроскопически обнаруживают большое количество дрожжевых клеток.

Сифилитическую папулезную ангину следует дифференцировать от ангины Плаута-Венсана, которая начинается остро и сопровождается высокой температурой. Язвенно-некротическая ангина Плаута-Венсана обычно бывает односторонней и характеризуется островоспалительными явлениями, некротическим распадом, сильной болезненностью, развитием регионарного лимфаденита с явлениями периаденита.

Пустулезные сифилиды вторичного сифилиса клинически напоминают обыкновенные импетиго, угри, ветряную оспу, эктиму. Однако для высыпаний вторичного сифилиса характерно отсутствие островоспалительного венчика и наличие плотного буровато-красного валика не распавшегося папулезного инфильтрата. Обычно пустулезные сифилиды сочетаются с другими проявлениями вторичного сифилиса.

Юношеские угри отличаются от угревидного сифилида островоспалительной ярко-красной окраской, болезненностью, проявлениями себореи, наличием камедонов, длительным течением и частыми рецидивами.

Ветряная оспа начинается остро с высокой температурой. Высыпания сначала появляются на волосистой части головы и лице, а затем распространяются по кожному покрову. Плотный инфильтрат в основном отсутствует.

Обыкновенное импетиго, наблюдаемое в основном у детей, отличается острым началом, первоначальным образованием фликтен, а не папул, как при сифилисе, без уплотнения в основании.

Распознавание сифилитической эктимы вторичного сифилиса затруднено в тех редких случаях, когда серологические реакции отрицательные. В этих случаях необходимо исследовать кровь на РИФ и РИБТ.

Пятна вторичной лейкодермы, остающиеся после высыпаний псориаза, парапсориаза, экземы и др., значительно больших размеров, нередко неправильной формы, а в ряде случаев представляют собой крупные обесцвеченные очаги с фестончатыми очертаниями. Пятна не окаймлены гиперпигментированной кожей. Анамнестическне данные свидетельствуют о том, что вторичная лейкодерма развилась на месте бывших воспалительных высыпаний.

При отрубевидном лишае вблизи вторичных депигментированных пятен можно увидеть отрубевидно шелушащиеся светло-бурого цвета элементы. Шелушение легко выявляется путем смазывания пятен йодной настойкой.

В случаях сифилитического облысения при вторичном сифилисе при дифференциальной диагностике прежде всего исключают вторичные рубцовые облысения после пустулезных сифилидов вторичного сифилиса, пиодермии, ветряной оспы, красной волчанки и др.

При трихомикозах волосистой части головы в очагах облысения имеются легкая гиперемия, шелушение. кончики обломанных волос, в которых обнаруживают споры гриба. Распознаванию диффузной алопеции после некоторых острых инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тифы и др.) и преждевременного облысения способствуют данные анамнеза. Отсутствие каких-либо признаков сифилиса, отрицательные серологические реакции на сифилис.

При себорейном облысении волосы жирные, больного беспокоит зуд. Заболевание прогрессирует медленно, наибольшее выпадение волос наблюдается в лобной, теменной и частично затылочной областях.

При гнездной плешивости, в отличие от сифилитической мелкогнездной плешивости, возникают более крупные (2-3 см и более в диаметре) очаги облысения с полным отсутствием волос. В прогрессирующей стадии по периферии очага выявляют зону легко выдергивающихся расшатанных волос.