Болезнь фон Виллебранда — причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение

 943
bolezn-fon-villebranda-

Болезнь фон Виллебранда – врожденное заболевание c повышенной склонностью к кровотечениям различной степени тяжести, вызванное снижением концентрации, аномалией в строении или функции фактора фон Виллебранда (vWF).

История

Финский врач Эрик Адольф фон Виллебранд в 1924 году описал повышенную склонность к кровоизлияниям в кожу и слизистые оболочки у 5-летней девочки и ее старших сестер на Аландских островах. Первая пациентка, впервые осмотренная в возрасте 5 лет, умерла после 4-й менструации в 13 лет.

Виллебранд достоверно отличил новое заболевание от гемофилии и назвал его «врожденной псевдогемофилией».

bolezn-fon-villebranda

Патофизиология болезни фон Виллебранда

Фактор фон Виллебранда – большой белок плазмы крови (15 кДа), принимает участие в остановке кровотечения — активирует тромбоциты и стабилизирует VIII фактор свертывания крови. Одновременно белок острой фазы воспаления, повышается при любом воспалительном процессе.

Фактор фон Виллебранда синтезируют:

  • клетки внутренней поверхности сосудов – эндотелий, в них же фактор депонируется в виде телец Вейбеля-Палади
  • мегакариоциты – гигантские материнские клетки тромбоцитов, находятся в красном костном мозге
  • альфа-гранулы тромбоцитов

При попадании в кровь фактор фон Виллебранда расщепляется металопротеазой ADAMTS13 и из гигантской молекулы возникают меньшие (моно- и димеры).

Фактор фон Виллебранда один из немногих белков крови, который имеет на своей поверхности аглютиногены группы крови AB0. Именно группа крови ответственна за уровень фактора фон Виллебранда – минимум у лиц с первой группой крови, максимум — у четверной группы.

Функция фактора фон Виллебранда

  • стабилизирует фактор  VIII (антигемофильный глобулин), охраняя его от деактивации протеазами (протеин С или фактор Xa)
  • локализирует фактор  VIII в месте кровотечения и формирования тромба
  • обеспечивает первичный гемостаз — склеивание тромбоцитов между собой (агрегация) и к стенке поврежденного сосуда (адгезия)

При исследовании фактора фон Виллебранда необходимо оценить его количество (антиген) и функциональную активность (ристоцетин кофактор).

bolezn-fon-villebranda

Эпидемиология болезни фон Виллебранда

Болезнь фон Виллбранда – наиболее частое заболевание с повышенной кровоточивостью. Частота в популяции около 1%, но симптомы наблюдают у одного из 40 тысяч населения, а опасное для жизни кровотечение бывает у 0,5-3 пациентов из 1 млн.

Выделяют две формы болезни – врожденную и приобретенную.

Врожденная болезнь фон Виллебранда

Врожденная болезнь фон Виллебранда вызвана мутацией в одном или нескольких генах ответственных за синтез и функцию фактора фон Виллебранда, его взаимодействие с тромбоцитами, эндотелием, фактором VIII. Болеют как мужчины, так и женщины.

Читайте также:  Боль в животе при общих заболеваниях

Известно более 300 мутаций на 12-й хромосоме (где закодирована молекула vWF), характер которых и определяет тип болезни фон Виллебранда.

При аутосомно-доминантном наследовании симптомы выражены в меньшей степени, но у всех поколений. Аутосомно-рецисивный тип проявляется только в гомозиготной форме (оба гена, от обеих родителей несут мутацию) сильными кровотечениями.

Классификация врожденной болезни фон Виллебранда

  1. тип 1 – количество vWF не значительно снижено (до 15%), функция сохранена; аутосомно-доминантный тип наследования, наиболее частый 80% случаев
  2. тип 2 – качественный дефект высокомолекулярного фактора фон Виллебранда, наследование преимущественно аутосомно-доминантное, 15-30% случаев
  • – 10%, снижена функция vWF в тромбоцитах, нарушен синтез макромолекулярных комплексов и одновременно ускорено их расщепление, vWF:Ag и фактор VIII ближе к нижней границе нормы
  • – повышенное сродство vWF к рецептору на мембране тромбоцитов GP Ib, в результате комплекс быстро удаляется из крови и снижается число тромбоцитов
  • — строение vWF и его функция в норме, но снижено его сродство к тромбоцитам и эндотелию
  • 2N (Нормандия) – сниженное сродство vWF к фактору VIII, по симптомам похож на легкую гемофилию, передается аутосомно-рецесивно
  1. тип 3 – полное отсутствие фактора фон Виллебранда (0-5%), наследование аутосомно-рецисивное, крайне тяжелая форма, фактор VIIII 1-10%, часто диагностируют у детей из-за выраженности симптомов

bolezn-fon-villebranda

Приобретенная болезнь фон Виллебранда

Приобретенная болезнь фон Виллебранда составляет 1% от общего числа случаев.  Является следствием других заболеваний.

Читайте также:  Липопротеины высокой плотности - "хороший холестерин"

Симптомы болезни фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда проявляется различными вариантами кровотечений:

  • из носа
  • сильные менструальные кровотечения
  • после удаления зубов
  • при ранении (при операции или травме)
  • из десен
  • после операции
  • после родов
  • желудочно-кишечной кровотечение
  • петехии
  • гемартрозы – кровоизлияния в полость суставов
  • кровь в моче – гематурия
  • кровоизлияние в головной мозг

Легкие формы заболевания, как правило, воспринимаются пациентами как обыкновенная семейная повышенная склонность к кровоизлияниями.

Болезнь фон Виллебранда – это не коагулопатия, поскольку фактор фон Виллербанда напрямую не принимает участие в процессе свертывания крови.

bolezn-fon-villebranda

Диагностика болезни фон Виллебранда

Диагноз болезни фон Виллебранда считается подтвержденным на основании следующих критериев:

  • положительный семейный анамнез (среди родственников были случаи болезни)
  • склонность к более частым кровотечениям на протяжении всей жизни
  • лабораторно доказанный дефект активности или количества фактора фон Виллебранда в 2-х исследованиях с интервалом 2-3 месяца

Анализы при болезни фон Виллебранда

  • общий анализ крови – снижение числа тромбоцитов и гемоглобина в случае хронического или острого кровотечения
  • время кровотечения по Ли-Уайту, Дюке, Simplate R (повышена при 2А, В и М типах)
  • свертываемость крови – АЧТВ удлинено при вторичном дефиците фактора VIII, фибриноген в норме
  • фактор VIII в норме или незначительно снижен – для дифференциальной диагностики с гемофилией А
  • антиген фактора фон Виллебланда (vWF:Ag) – общее количество фактора в крови
  • функция фактора фон Виллебранда (FVIIIR:Rco) – способность vWF присоединяться к активированным гликопротеиновым комплексам тромбоцитов , проверяется адгезия (GP Ib) тромбоцитов после добавления ристоцетина
  • связывающая способность vWF с фактором VIII
  • связывающая способность vWF с коллагеном (vWF:CBA)
  • молекулярно-генетическое исследование — выявлением мутации (типы 2N и 3) – в пренатальной диагностике
  • исследование мультимеров фактора фон Виллебранда — оценка различных категорий мультимеров фактора чтоб отличить подтипы типа 2

Дополнительные анализы при болезни фон Виллебранда

Читайте также:  Фактор фон Виллебранда

В легких случаях болезни фон Виллебранда изменений в анализах может и не быть.

bolezn-fon-villebranda

Лечение болезни фон Виллебранда

Легкие случаи болезни фон Виллебранда не требуют лечения.

Повысить уровень фактора фон Виллебранда в крови можно двумя путями:

  • активировать выделение эндогенного  (внутреннего, запакованного в эндотелии и тромбоцитах) vWF
  • подать фактор извне

Десмопрессин или DDAVP (1-деамино-8-D-аргинин вазопрессин) – синтетический аналог антидиуретического гормона, высвобождает vWF из эндотелия сосудов. Лечебная доза 0,3 мкг/кг внутривенно с максимальным повышением vWF и фактора VIII через 30-60 минут по окончании введения. Ту же дозу можно ввести и подкожно с максимумом спустя 60-120 минут. Интраназальное введение (через нос) по 150 мкг в каждый носовой ход (при весе тела до 50 кг – дозу снизить в 2 раза), максимум vWF спустя 60-90 минут. Введение вазопрессина повышает vWF в 3-5 раз. Повторные аппликации снижают эффект на 30%, поэтому интервал должен быть не менее 12-24 часов до 5 дней. Эффективность лечения десмопрессином также зависит от типа болезни фон Виллебранда. Тип 1 – эффект максимальный, тип 2А и 2М меньший, а при 2В еще более снижает число тромбоцитов, поэтому противопоказан. При 3 типе – такое лечение безуспешно.

bolezn-fon-villebranda

Очищенный плазматический концентрат фактора  VIII с vWF и высокоочищенный концентрат vWF (с или без фактора VIII) используют для восполнения дефицита vWF.

Стандарт заместительного лечения болезни фон Виллебранда – концентрат фактора  VIII с vWF (1:2,2) препарат Haemate P (Гемате П, Behring). Другие аналогичные препараты данной группы для лечения болезни фон Виллебранда,

  • Fahndi (Grifols)
  • Alfanate (Grifols)
  • Immunate (Baxter)
  • VHP-vWF (LFB)

Антифибринолитические прапараты – трексановая кислота, 25 мг/кг каждые 8 часов при мелких кровоизлияниях в слизистые оболочки, кровотечении из носа, менструальных кровотечениях.

Рекомендовано переливание тромбоконцентрата при снижении числа тромбоцитов и гормональные противозачаточные препараты при больших потерях крови при менструации. Этамзилат применяют для остановки незначительных кровотечений.

Комментарии (0)

Комментариев нет, будьте первым!

Написать комментарий

73 queries in 1,119 seconds.