Анализы для выявления бактерий в моче

При хроническом пиелонефрите бактериурия и пиурия обычно отсутствуют.

Применение анализов, направленных на выявление бактерий в моче

• диагностика инфицирования мочевыводящих путей
• определение чувствительности возбудителя к антибиоти­кам

Факторы, влияющие на результат

• если проба мочи хранится при комнатной температуре, то количество бактерий удваивается каж­дые 30-45 минут
• ложно-малое количество колоний может быть следствием избыточного мочевыделения, низкой плотности мочи, малой кислотности мочи, приема антибактериальных препаратов или неадекватной тех­нологии посева (бациллы туберкулеза, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, анаэро­бы)
• высокие дозы витамина С могут приводить к ложно-отрицательным результатам тест-полосок на нитриты
• наличие Trichomonas vaginalis провоцирует положительную реакцию на лейкоцитарную эстеразу

Расшифровка результатов анализов

• чувствительность тест-полосок на пиурию для определения лейкоцитов составляет 100% для более чем 50 лейкоцитов, 90% — для 21-50 лейкоцитов, 60% — для 12-20 лейкоцитов, 44% — для 6-12 лейкоцитов
• комбинация положительного результата на эстеразу и на нитратных полосках — достаточно до­стоверный индикатор подсчета колоний при идентифицировании бактериурии
• первое исследование мочи с помощью тест-полосок эффективно для определения у мужчин асимптоматического уретрита (Chlamydia, Neisseria).
• лейкоцитарная эстераза нейтрофильных гранул (интактных или дегенерировавших) не опреде­ляет лимфоциты; имеет отрицательное прогностическое значение более 90% или положительное 50% для бактериальной инфекции. Ложно-отрицательная реакция может быть следствием глюкозурии, больших доз витамина С и некоторых лекарств. Ложно-положительная реакция может быть вызвана контаминацией, наличием дренирующего катетера, инородных тел, неоплазмы, аппендицита и др.

Тесты с окраской (снижение уровня превращения пищевых нитратов в нитриты под влиянием бактерий, тетразолиума) не выявляют инфекцию в 10-50% случаев. Ложно-негативные результаты могут быть следствием присутствия бактерий, не уменьшающих окраску, типа грамположительных (колиформы определяются чаще, чем энтерококки; бактерии да­ют большую вариабельность степени окраски), или моча не находилась в мочевом пузыре более 4 ча­сов, или после приема больших доз витамина С. Ложно-положительная реакция может быть результатом контаминации и артефактов (присутствие аморфных уратов и фосфатов).

Прямое микроскопическое исследование нецентрифугированной мочи или неокрашенной/окрашенной по Граму позволяет обнаружить 1 палочкоядерный лейкоцит частотой 85%. При этом более 10% результатов ложно-положительны.

В нецентрифугированной моче определяется 1 микроорганизм/масляно-иммерсионном поле (по­рог определения при микроскопии), что коррелирует с более 10000 колоний/мл.

При наличии пиурии и бактериурии окраска по Граму позволяет дифференцировать грамположительные кокки (энтерококки или стафилококки) с грамотрицательными бактериями, что помогает выбрать неотложную первичную терапию.

Лихорадка присутствует более чем у 50% пациентов с хронической инфекцией мочевыводящих путей, и при асимптомной бактериурии может не обнаруживаться значительное количество лей­коцитов при микроскопическом исследовании мочи; тем не менее пиурия ассоциируется с бактериурией почти в 90% случаев.

• Выявление одновременно бактерий и лейкоцитов имеет более высокое прогностическое значе­ние, чем наличие одного из показателей.
• Большое число слущенных эпителиальных клеток указывает, что исследуемый материал содер­жит бактерии из влагалища или промежности больше, чем из мочевых путей.
• При хроническом пиелонефрите бактериурия и пиурия обычно отсутствуют.
• Бактериурия и пиурия часто перемежаются; при пиелонефрите на хронической атрофической стадии они нередко отсутствуют. При остром пиелонефрите почти всегда присутствуют бактери­урия и пиурия; в течение первых нескольких дней возможны гематурия и протеинурия.

Подсчет колоний производят с соблюдением следующих условий: мочу на анализ берут из средней порции струи после дезинфекции и из первой утренней порции в сте­рильный контейнер, образец хранят в холодильнике до момента подсчета колоний, вначале об­рабатывают периуретральную область мылом. Транспортные пробирки обладают ингибирующим свойством, поэтому именно их следует использовать. Надлобковая аспирация стериальной иглой — наиболее надежная техника забора мочи. Наличие любых микроорганизмов в культуре является доказательством инфицирования мочевыводящих путей (чувствительность 97%); у де­тей это единственно приемлемый способ забора мочи, так как исследование мочи из специальных мешков дает большое количество ложно-положительных результатов; по сравнению с уретраль­ной катетеризацией у взрослых данный способ является самым аккуратным, простым и наиме­нее травматичным.

• Численность более 100000 бактерий/мл указывает на активную инфекцию (чувствительность более85%).
• Численность менее 10 000/мл без лечения исключает бактериурию, но наличие патогенных микро­организмов может быть значимо.
• Численность от 10 000 до 100 000/мл требует повтора анализа.
• Численность менее 100 000/мл с клиническими симптомами в пользу острого пиелонефрита и отсут­ствием доказательных объяснений такого количества приемом антибиотиков предполагает об­струкцию мочевыводящих путей или перинефральный абсцесс.
• Посев мочи требуется для идентификации микроорганизма и определения чувствительности к ан­тибиотикам, если скрининговые тесты положительны. Эти антибиотикограммы полезны для идентификации микроорганизмов при рецидивирующей инфекции
• Другие часто встречаемые грамотрицательные бактерии: Proteus и Providencia. Грамположительные микроорганизмы (особенно энтерококки и коагулазонегативные стафилококки) — при­чина инфекции у 20% мужчин и мальчиков, но S. saprophytics выделяется редко. Gardne- rella vaginalis выявляется у менее 3% мужчин с бактериурией.
• Если Candida выделяется изолированно, то исключают загрязнение образца, нарушение пита­ния, сахарный диабет, злокачественный процесс, папиллярный некроз, влияние дренирующего катетера, антибиотиков широкого спектра действия, иммуносупрессивной химитерапии.
• «Стерильная» (отсутствие пиогенной инфекции) пиурия и отсутствие бактерий вызывают со­мнение в диагнозе нелеченной бактериальной инфекции мочевыводящих путей; могут возникать при туберкулезе, воспалении химического или механического характера (конкремен­ты, инструментальное обследование), при раннем остром гломерулонефрите до появления гема­турии или протеинурии, при поликистозном почечном заболевании, папиллярном некрозе, хро­ническом простатите, интерстициальном цистите, отторжении трансплантата, саркоидозе, неоплазме урогенитального тракта, мочекислой и гиперкальциемической нефропатии, отравле­нии литием и тяжелыми металлами, выраженной дегидратации, гиперхлоремическом почечном ацидозе (с повышением хлора в крови), генитальном герпесе, небактериальном гастроэнтерите и инфекции респираторного тракта, а также после перорального приема вакцины против полиомиелита; могут сохраняться несколько месяцев после трансуретральной простатэктомии.
• Если посев мочи стойко отрицательный при наличии симптомов пиелонефрита, назначают специфическое обследование на туберкулезную палочку.
• Щелочная моча при пиурии и бактериурии предполагает инфекцию, вызванную бактериями, расщепляющими мочевину (Proteus, реже Pseudomonas или Klebsiella), предположи­тельно камнеобразующими.
• Бактерии исчезают из мочи в течение 48 часов антибактериальной терапии; присутствие дольше го­ворит о необходимости иной антибактериальной терапии или требует иного объяснения.
• Асимптомная бактериурия возникает у менее 15% беременных. Стандартный анализ мочи выполняют во время первого пренатального посещения, так как у 20-40% нелеченных женщин с положи­тельным посевом развивается острый пиелонефрит во время беременности (и только у 1% жен­щин с отрицательным посевом мочи).
• Персистирование или возврат инфекции могут быть вызваны конкрементами или обструкцией. Численность более 105/мл колоний одного микроорганизма при посеве мочи, полученной из средней струи, указывает на значительную бактериурию.

Бактериурия может выявляться:

• у беременные менее 15%
• при сахарном диабете в 15% случаев
• у 20% пациентов с цистоцеле
• в 50% случаев дизурии
• у 70% пациентов с простатической обструкцией
• при катетеризации у менее 5% пациентов
• у 95% больных (не получающих лечение) с дренирующим катетером более 4 дней
• следует обследовать всех пожилых пациентов с нарушенным ментальным статусом и де­тей с задержкой развития, постоянной лихорадкой или в состоянии летаргии
• бактериурия в сочетании с положительным результатом мочи, полученным на тест-полосках, при надлобковой аспирации, цистоскопии, нефростомии, из почечного трансплантата, предпо­лагает наличие инфекции, но бактериурия в сочетании с отрицательным результатом на тест-полосках предполагает колонизацию бактерий.

Острый уретральный синдром и острый цистит характеризуются наличием более 100 микро­организмов/мл и симптомами инфекции в нижних отделах мочевыводящих путей (дизурия, частые, требующие лечения боли над лобком). Тест-полоски на наличие лейкоцитарной эстеразы в моче дают 8-10 WBC/HPF. Пиурия обнаруживается редко, до численности бактерий менее 10000/мл.

Катетеризация менее 30 дней или периодически проводимая: критерий для бактериурии при более 100 микроорганизмов/мл; в течение нескольких дней у 95% пациентов численность достигает 100000 микроорганизмов/мл; обычно микрофлора разнообразна.

Катетеризация более 30 дней: смешанная инфекция более 100 000 микроорганизмов/мл в 75% случаев; микроорганизмы изменяются с появлением новых примерно каждые 2 недели.

Снижение уровня глюкозы в моче (менее 2 мг/дл) в правильно собранной утренней порции (после 22 ча­сов пациент не принимает ни пищи, ни жидкости, не мочится ночью) показывает хорошую кор­реляцию с подсчетом колоний.