Вторичный сифилис (Syphilis secundaria)

Вторичный период сифилиса обусловлен распространением инфекции с кровью (гематогенно) и начинается с появления первых генерализованных высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Вторичный период сифилиса развивается на 6-8-й неделе после появления твердого шанкра и заражения сифилисом. Длительность вторичного сифилиса в среднем составляет 2-3 года.

У некоторых больных этому периоду вторичного сифилиса предшествуют продромальные явления — повышение температуры, головная боль, миалгии, общая слабость и т.п. Активные проявления болезни сменяются скрытыми периодами. Клинически вторичный сифилис характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и центральной нервной системы. Серологические реакции крови на сифилис положительные.

Сыпь, впервые появившаяся после первичного периода сифилиса, является началом вторичного свежего сифилиса (Syphilis secundaria recens). Через 4-5 недель без лечения спонтанно исчезает и наступает вторичный скрытый сифилис (Syphilis secundaria latens). Затем через несколько месяцев вновь появляется сыпь, которая, как и все последующие, является проявлением вторичного рецидивного сифилиса (Syphilis secundaria recidiva). Наряду с высыпаниями приблизительно у 85% больных вторичным свежим сифилисом еще сохраняется твердый шанкр или его остатки.

Сыпь при вторичном сифилисе разнообразна. Она может быть пятнистой (розеола), папулезной и пустулезной.

В одних случаях высыпания могут быть одинаковыми на всей поверхности кожи, в других же случаях сыпь представлена различными первичными элементами, т.е. она разнородная — полиморфная.

При вторичном свежем сифилисе сыпь симметричная, обильная, диффузная, элементы ее располагаются беспорядочно. При вторичном рецидивном сифилисе сыпь скудная, обычно ее элементы более крупных размеров, чем при вторичном свежем сифилисе, и часто имеют тенденцию к группированию с образованием разных фигур, колец, полудуг и т.п. или расположению в какой-либо области (аногенитальной, ладоней и подошв, слизистой оболочки полости рта и т.д.).

Во вторичном периоде сифилиса высыпания не вызывают субъективных ощущений (зуда, боли, дискомфорта), их цвет неяркий, медно-красный с синюшным оттенком. Признаки острого воспаления отсутствуют. Элементы сыпи при сифилисе называются сифилиды, они не увеличиваются в размерах, располагаются отдельно друг от друга, т.е. фокусно. Течение вторичных сифилидов доброкачественное: они не вызывают органических, деструктивных изменений кожи, спонтанно, без лечения бесследно исчезают. Исключение составляют глубокие язвенные пустулезные сифилиды — эктима и рупия, на месте которых развиваются рубцы.

Сифилитическая розеола — один из наиболее частых ранних вторичных высыпаний сифилиса. Ее отмечают у большинства больных вторичным свежим сифилисом и реже — при вторичном рецидивном сифилисе.

Розеолы при вторичном сифилисе представляют собой не очень резко ограниченные розового цвета пятна. Очертания их преимущественно неправильно округлые, величина — от 0,5 см (мелкая розеола) до 1-2 см (крупная розеола) в диаметре. Бледно-розовая окраска розеолы постепенно становится красной с синюшным оттенком. Типичная розеола при вторичном сифилисе не шелушиться.

Розеолезная сыпь локализуется предпочтительно на боковых поверхностях груди, животе, спине и нередко на конечностях (кроме кистей, стоп, голеней). Лицо, как правило, не поражается. Надо отметить, что в литературе имеются отдельные сообщения о локализации сифилитической розеолы на лице, в области тыльной поверхности кистей и стоп.

Высыпание розеол происходит толчкообразно. Их количество с каждым днем увеличивается. Примерно на 7-12 день сыпь достигает максимального развития. Пятнистые сифилиды вторичного сифилиса располагаются и изолированно. Слияние отдельных пятен друг с другом бывает только и случаях исключительно обильной сыпи.

Кроме типичной розеолы встречаются крайне редкие ее разновидности. Иногда пятно за счет периваскулярного отека несколько возвышается над уровнем кожи, напоминая волдырь. Это возвышающаяся розеола (roseola elevata). При зернистой розеоле (roseola granulata) вторичного сифилиса поверхность ее усеяна очень мелкими возвышениями, которые соответствуют устьям пушковых волос. Круговидная розеола (roseola orbicularis) в виде кольца, дуги, сегмента круга встречается довольно поздно, в течение 2-3 года сифилиса.

Розеолезная сыпь существует 2-4 недели. Однако она может исчезать и через несколько дней. Окраска долгосуществующих розеол перед их исчезновением начинает буреть, желтеть. При осмотре таких высыпаний в диаскопе (диаскопии) элементы не исчезают, а лишь бледнеют или желтеют. В конечном итоге пятна при вторичном сифилисе исчезают без всякого следа.

Пятнистый сифилид вторичного сифилиса на слизистых оболочках состоит из округлых или овальных красных пятен величиной от чечевицы до 25-копеечной монеты. Они довольно резко ограничены, не возвышаются над уровнем слизистой оболочки, их поверхность гладкая, часто пятна спиваются между собой. Пятнистая сыпь слизистых оболочек, как и другие сифилиды, не вызывает субъективных ощущений.

Сифилитическая эритематозная ангина — это одно из наиболее ранних проявлений вторичного периода сифилиса. На высоте развития сифилитической ангины слизистая оболочка передних и задних дужек, мягкого неба, язычка, миндалин имеет насыщенный красный с синюшным оттенком цвет. Измененная окраска отграничена от нормальной розовой слизистой оболочки. Субъективные ощущения отсутствуют. Развитие специфической ангины медленное.Дальнейшее развитие эритематозного сифилида слизистой оболочки может приводить в отдельных случаях к образованию так называемых эрозивных сифилидов. На поверхности пятнистого сифилида появляются «островки» серовато-белого слущенного эпителия, отслоение которого обусловливает образование эрозии. Эти эрозии резко ограничены, округлых или овальных очертаний, дно не инфильтрировано, а значит не уплотнено. Диаметр колеблется от 1 до 5 мм. В отделяемом эрозивного сифилида при вторичном сифилисе обилие бледных трепонем.

Под влиянием различных механических и химических раздражений (еда, алкогольные налитки, курение) к покраснению может присоединиться припухлость миндалин и болезненность во время глотания и разговора. В этих случаях лечение ангины более длительное. У курильщиков и алкоголиков сифилитическая ангина может рецидивировать.

Папулезный сифилид, как и розеолезный сифилид, частое проявление вторичного сифилиса. Если сифилитическая розеола является самым частым проявлением вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид чаще, чем розеола, встречается при вторичном рецидивном сифилисе.

В зависимости от размеров морфологических элементов или от характера их вторичных изменений различают ряд разновидностей папулезного сифилида вторичного сифилиса.

Лентикулярный (чечевицеобразный) сифилид может возникать на протяжении всего вторичного периода сифилиса. Он нередко появляется одновременно с розеолой.

Лентикулярный сифилид представляет собой плоский округлой формы узелок плотноэластической консистенции, величиной 0,3-0,5 см в диаметре. Цвет узелка медно-красный или синюшно красный

Лентикулярный сифилид вторичного сифилиса, так же как и сифилитическая розеола, появляется не одновременно, а толчкообразно. Поэтому на высоте своего развития высыпания лентикулярного сифилида имеют пеструю клиническую картину.

Лентикулярный сифилид вторичного сифилиса может располагаться на любом участке кожного покрова и слизистой оболочки рта. На ногах цвет папул приобретает синий оттенок. Они часто густо усеивают лоб, располагаясь венцом у линии волос («корона Венеры»). Папулы на ладонях и подошвах (ладонно-подошвенный папулезный сифилид) с начала не возвышаются над уровнем кожи и выглядят как розово-синюшные или желтоватые пятна. Из-за толстого эпидермиса вообще и рогового слоя в частности папулы ладоней и подошв и на высоте своего развития слабо контурируют. Шелушению подвергается центр элемента, периферическая же часть остается свободной от чешуек. В некоторых случаях вторичного сифилиса наблюдается значительное ороговение (гиперкератоз), которое приводит к образованию мозолеподобного утолщения (роговые папулы).

Первым признаком увядания папулы вторичного сифилиса является появление в ее окраске бурых тонов и шелушение, которое завершается в центре элемента, а по периферии образуется белого цвета каемка отслоившегося эпидермиса, которую называют «воротничком Биетта». Папула, уплощаясь, в конечном счете, исчезает бесследно, В некоторых случаях на месте папулы остается на некоторое время буроватое пигментное пятно. Лентикулярные папулы существуют несколько (от 6 до 8) недель.

При локализации папул вторичного сифилиса в углах рта и межпальцевых складках на поверхности элементов могут появляться болезненные трещины.

Поверхность папул, расположенных на участках кожи, богатых сальными железами (преимущественно в области лба, в носогубной и подбородочной складках, на волосистой части головы), покрывается серо-желтыми жирными корками (себорейные папулы).

При длительном существовании вследствие постоянного раздражения эрозивные папулы вторичного сифилиса увеличиваются в размерах, нередко спиваются между собой. Эти сифилитические папулы за счет вегетации сосочков кожи и увеличения воспалительного инфильтрата становятся гипертрофированными, на их поверхности образуются влажные сосочковидные разрастания, поверхность которых покрыта серозным клейким налетом, содержащим большое количество бледных трепонем. Вегетирующие папулы вторичного сифилиса, или широкие кондиломы, могут достигать больших размеров, значительно возвышаясь (на 1-2 см) над уровнем кожи.

Мокнущий папулезный сифилид вторичного сифилиса локализуется в местах с повышенной влажностью: пахово-бедренные, межъягодичные и подмышечные складки, межпальцевые складки стоп, анальная область, мошонка, задняя поверхность полового члена, большие и малые половые губы, под молочными железами у женщин, в углах рта. В результате мацерации и отторжения эпидермиса образуется круглой формы мокнущая эрозия. Серозное отделяемое эрозивных папул вторичного сифилиса содержит большое количество бледных трепонем.

Широкие кондиломы свойственны вторичному рецидивному сифилису, но могут развиваться и при вторичном свежем сифилисе. Они могут быть единственным проявлением вторичного сифилиса.

Крупные (2-3 см в диаметре) лентикулярные папулы называют монетовидным сифилидом. Такие высыпания бывают малочисленными.

Псориазиформный сифилид при вторичном сифилисе представляет собой шелушащийся лентикулярный или монетовидный сифилид. Полупрозрачные белые чешуйки, скапливаясь пластами на поверхности сифилитических папул обусловливают некоторое внешнее сходство сифилидов с псориатическими бляшками.

Милиарный сифилид может сопровождаться повышением температуры и общей слабостью. Обильные высыпания иногда умеренно чешутся и зудят.

Мелкопапулезный (милиарный) сифилид при вторичном сифилисе наблюдается довольно редко и характеризуется появлением красно-бурых полусферической или конусообразной формы величиной с просяное зерно узелков, в центре пронизанных волосом. Консистенция их плотная. В процессе эволюции данных высыпаний вторичного сифилиса поверхность узелка покрывается мелкими чешуйками. В прошлом описаны случаи, когда на верхушке отдельных папул вторичного сифилиса развивались мелкие пузырьки с серозным содержимым, ссыхающимся в корочку.

Папулезный сифилид слизистых оболочек наблюдается почти у половины больных вторичным сифилисом. При вторичном рецидивном сифилисе папулезные высыпания на слизистой оболочке рта могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Наиболее частой локализацией сыпи бывает полость рта, губы и гортань. Крайне редко папулезные высыпания наблюдают на конъюнктиве, шейке матки, во влагалище, на задней стенке глотки и слизистой носа.

Папулы вторичного сифилиса могут возникать на любом участке слизистой оболочки рта, но чаще это происходит на языке, мягком небе, дужках, миндалинах, щеках, деснах. Сначала элемент сыпи вторичного сифилиса представляет собой круглую, плоскую, слегка возвышающуюся над уровнем слизистой оболочки папулу красного цвета, размером от 0,3 до 1 см в диаметре. Их консистенция плотная. От действия раздражающих факторов папулы разрастаются. Сливаясь между собой, могут образовывать бляшки с неровными, фестончатыми краями. Вследствие разрыхления и мацерации эпителия поверхность центральной части папулы становится белесоватой или серо-белой, а по периферии остается красный ободок. Очень часто папулы вторичного сифилиса эрозируются, а иногда даже изъязвляются. В этих случаях они в большей или меньшей степени болезненные.

Папулы языка при вторичном сифилисе встречаются чаще по его краю. Они нередко сливаются и достигают крупных размеров. Вблизи корня языка папулы при вторичном сифилисе могут принимать вегетирующий, разрастающийся характер.

В углах рта на папулах бывают болезненные трещины. Здесь могут развиваться широкие кондиломы.

Основным клиническим проявлением папулезного сифилида слизистой оболочки гортани является изменение голоса, (от охриплости до афонии). Больной с подозрением на вторичный сифилис подлежит обследованию оториноларингологом.

Папулезный сифилид слизистой оболочки зева и миндалин дает картину сифилитической папулезной ангины. Папулы вначале имеют красный, а затем белесоватый цвет. В конечном итоге они некрозируются или изъязвляются. Общее самочувствие больного при данных высыпаниях вторичного сифилиса практически не нарушается, высокой температуры не бывает, нет резкой болезненности при глотании. В отделяемом эрозий, язв обнаруживают большое количество бледных трепонем.

Пустулезный сифилид возникает у ослабленных, истощенных больных с пониженной реактивностью. Это наиболее редкая форма поражения кожи вторичного сифилиса. Элемент сыпи представляет собой папулу, в центре которой происходит гнойное расплавление инфильтрата. В зависимости от величины и эволюции различают несколько разновидностей пустулезного сифилида вторичного сифилиса. Клинически эти сифилиды внешне напоминают обыкновенные импетиго, юношеские угри, обыкновенную эктиму, ветряную оспу.

Поверхностные пустулезные сифилиды (импетигинозные, угревидные, оспенновидные) чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие пустулезные сифилиды (эктиматозные, рупиоидные) — преимущественно в период вторичного рецидивного сифилиса. Проявления пустулезного сифилида могут сопровождаться повышением температуры и нарушением общего самочувствия.

Импетигинозный сифилид обычно сочетается с лентикулярным папулезным сифилидом вторичного сифилиса. Значительно реже он появляется изолированно в период вторичного рецидивного сифилиса.

Излюбленной локализацией импетигинозного высыпания вторичного сифилиса являются волосистая часть головы, брови, борода, лоб, лобок. Вначале появляются круглые узелки красного цвета. В центральной части папулы через 3-4 дня образуется пустула, окруженная венчиком не распавшегося инфильтрата. Вскоре содержимое пустулы подсыхает на толстую корку. Разлитой островоспалительной красноты вокруг элемента нет. Течение импетигинозного сифилида длительное, вследствие стойкости высыпания и появления новых элементов.

После заживления импетигинозный сифилид оставляет на некоторое время вторичную бурую пигментацию.

Угревидный сифилид располагается преимущественно на волосистой части головы, на лбу, шеё, спине, груди, плечах, имея непосредственную связь с устьями волосяных фолликулов и сальных желез. Нередко этот пустулезный сифилид вторичного сифилиса развивается одновременно с розеолой.

Данные высыпания вторичного сифилиса появляются толчкообразно в течение 1-1,5 месяцев, поэтому сыпь имеет пестрый вид, так как ее элементы находятся в различных стадиях развития.

Данные элементы сыпи вторичного сифилиса представляют собой конические пустулы величиной с булавочную головку, окруженные плотным, четко очерченным медно-красного цвета венчиком воспалительного инфильтрата. Сравнительно быстро содержимое пустул ссыхается в буроватую или желтоватую корочку, которая через 10-15 дней отпадает. Под корочкой обнаруживается маленький поверхностный рубчик. Со временем рубчик сглаживается и становится почти незаметным.

Оспенновидный сифилид бывает представлен немногочисленными элементами на лице, разгибательных поверхностях конечностей, туловища. Высыпания не вызывают зуда и других субъективных ощущений.

Вначале появляются лентикулярные папулы. Через 1-2 дня оспенновидный сифилид приобретает вид полусферической пустулы с центральным пуповидным вдавлением, окруженной резко отграниченным инфильтратом медно-красного цвета. Через несколько дней содержимое пустулы вторичного сифилиса ссыхается в корку, после отпадения которой остается вторичная пигментация и реже атрофический рубчик.

Высыпания появляются толчкообразно, существуя на протяжении 1-2 месяцев.

Эктиматозный сифилид локализуются преимущественно на голенях, несколько реже — на лице и туловище. Число элементов сифилитической эктимы ограничено 2-10 элементами. Вначале появляется плоская папула, в центре которой развивается большая пустула, окруженная четко ограниченным плотным темно-красным с синюшным оттенком возвышающимся валиком воспалительного инфильтрата. Со временем пустула вторичного сифилиса покрывается толстой вдавленной в кожу сухой коркой серо-бурого цвета. Эктимы увеличиваются, достигая значительных размеров. Под коркой обнаруживают округлую глубокую язву с отвесными краями и дном, покрытым желтовато-серыми некротическими массами и кровянисто-гнойным отделяемым. Через несколько месяцев эктима вторичного сифилиса заживает рубцом.

По своему течению и по отношению к специфическому лечению сифилитическая эктима является одним из самых устойчивых высыпаний вторичного сифилиса. Она может сопровождаться лихорадкой, недомоганием. Эктиматозный сифилид часто сочетается со специфическим периоститом, иритом, орхитом.

При неблагоприятных условиях в результате присоединения вторичной инфекции сифилитическая эктима может осложняться развитием острого воспаления.

В отделяемом эктимы относительно мало бледных трепонем. РСК (реакция связывания комплемента) может быть отрицательной, но РИБТ и РИФ (реакция иммобилизации трепонем и реакция иммунофлуоресценции) всегда положительные.

Рупии вторичного сифилиса бывают малочисленными и даже единичными. Основные места их локализации — туловище и передние поверхности голеней.

Сифилитическая рупия — язвенное высыпания вторичного сифилиса. Фактически рупия представляет собой большую и глубокую эктиму. Однако в случае рупии кровянисто-гнойная корка вследствие роста язвы вглубь и по периферии приобретает слоистый характер, напоминая устричную раковину. Корка непрочно фиксирована, окружена гнойным экссудатом, который заметен под тонкой пленкой эпителия. Дальше к периферии элемент окаймлен валиком не распавшегося инфильтрата.

Как и при вторичном свежем сифилисе, так и при вторичном рецидивном сифилисе можно наблюдать не воспалительные поражения кожи и волос: лейкодерму и алопецию, патогенез которых неясен. Их рассматривают как результат нейротрофического процесса, интоксикации. В то же время при гистологическом исследовании обнаруживают васкулиты (воспаления сосудов) и небольшие периваскулярные хронические воспалительные инфильтраты в дерме, которые обусловливают нарушение питания кожи.

В случаях сифилитической лейкодермы происходит небольшое усиление пигментации кожи, а затем через 2-3 недели на гиперпигментированном фоне появляются многочисленные мелкие (2-10 мм в диаметре) гипохромные белые пятна, В области пятна рельеф кожи, поверхность и консистенция нормальные. Шелушения не бывает. Зуд отсутствует.

Сифилитическую лейкодерму вторичного сифилиса наблюдают в основном на боковых и задней поверхности шеи («ожерелье Венеры»), реже — в области, прилегающей к подмышечной ямке, на плечах, боковых поверхностях груди, в верхней части спины и крайне редко — на животе. Лейкодерма вторичного сифилиса существует, не изменяясь, обычно продолжительное время — несколько месяцев и даже лет.

Сифилитическое облысение вторичного сифилиса характеризуется временным выпадением волос. Кожа при этом не изменяется. Различают диффузную алопецию (alopecia syphilitica diffusa) и мелкоочаговую алопецию (alopecia syphilitica areolaris).

Диффузная алопеция при сифилисе проявляется остро и не имеет каких-либо специфических признаков. Надо отметить, что наблюдались случаи медленного течения сифилитического облысения с постепенным выпадением волос. Равномерное выпадение волос начинается на висках и распространяется по всей голове. Степень развития диффузной алопеции бывает различной: от едва заметного выпадения волос до полного облысения. Обычно поражаются волосы волосистой части головы, но могут наблюдаться, случаи, когда выпадают и волосы бороды, усов, бровей, ресниц. Возможно выпадение всех волос, в том числе и пушковых, на всем кожном покрове.

Мелкоочаговое сифилитическое облысение характеризуется появлением преимущественно на висках и затылочной области волосистой части головы, значительно реже — в области бороды, усов и бровей, многочисленных небольших, равномерно расположенных, округлых плешин, которые не сливаются между собой. В области плешин выпадают не все волосы, поэтому пораженные участки напоминают мех изъеденный молью.

Диффузная сифилитическая алопеция может сочетаться с мелкоочаговой алопецией («смешанное сифилитическое облысение»).

Сифилитическое облысение без лечения существует долго. Противосифилитическое лечение прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают приблизительно через 2 месяца. Рост волос восстанавливается вначале в более старых очагах, а затем в более свежих. В области ресниц, в период восстановления отмечают волосы различной длины (ступенчатообразные ресницы).