Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В — заболевание, вызываемое безоболочечным, частично двухцепочечным ДНК-содержащим вирусом семейства гепаднавирусов (HBV).

Гепатит В обычно протекает в три стадии.

Анализы при острой стадии вирусного гепатита В

• Длится обычно 1-6 месяцев с невыраженными симптомами или без них.
• ACT и АЛТ повышены более чем десятикратно.
• Сывороточный билирубин обычно в норме или незначительно повышен.
• HBsAg постепенно повышается до высокого титра и сохраняется; появляется также HBeAg.
• Постепенный переход заболевания в следующую стадию.

Для более качественной расшифровки анализа на АЛТ нужно учитывать его соотношения с другими ферментами. Повышение АСТ и АЛТ требуют определенного алгоритма действий в поиске правильного диагноза. О том, как поступать в подобной ситуации написано в этой статье.

Анализы при хронической стадии вирусного гепатита В

• Трансаминазы – АЛТ, АСТ, ГГТ повышены у более 50% больных в течение 6 месяцев; примерно 1 год или несколько декад симптомы мало или ярко выражены; в большинстве случаев заболевание купируется, но могут развиться цирроз и печеночная недостаточность.
• Уровень ACT и АЛТ быстро снижается до 2-10-кратных к норме значений.
• HBsAg обычно остается высоким, HBeAg сохраняется.
• Стадия хронического носительства: обычно, но не всегда, на фоне здоровья или протекает асимптоматически.
• ACT и АЛТ снижаются до нормы или превышают ее вдвое.
• Антиген инфекционности HBeAg исчезает и обнаруживаются антитела к нему.
• Титр поверхностного антигена HBsAg снижается, но определяется; впоследствии появляются анти­тела к HBs, что указывает на окончание стадии носительства.
• Анти-НВс обычно сохраняются в более высоком титре (более 1 : 512).

Лабораторные данные могут меняться в результате гломерулонефрита или нефротического синдрома вследствие отложения HBeAg или HBeAg в гломерулах, с частым прогрессированием до хронической почечной недостаточности.

Серологические тесты на вирус гепатита В – применение:

• Дифференциальный диагноз гепатита.
• Обследование донорской крови и органов.
• Определение иммунного статуса для возможной вакцинации.

Иммунологические показатели вирусного гепатита В

1. Поверхностный антиген (HBsAg) вириона гепатита В

HBsAg самый ранний показатель активности HBV-инфекции. Обычно определяется на 27-41-й день (наиболее рано — на 14-й день). Появляется за 7-26 дней до биохимических изменений. Пик повышения такой же, как у AJIT. Сохраняется во время острой фазы заболевания. В 90% HBsAg случаев исчезает в 12-20 недель после появления симптомов или изменения лабораторных показателей. Наиболее надежный серологический маркер HBV-инфекции.

Наличие HBsAg более 6 месяцев предполагает хроническое носительство. Может быть обнаружен также при хронической инфекции.

Вакцинация против вирусного гепатита В не приводит к положительному тесту HbsAg. Титры не имеют клинического значе­ния.

Существующие чувствительные тесты определяют менее 1,0 нг/мл циркулирующего антигена, это необходимый уровень определения у 10-15% доноров крови, являющихся носителями анти­гена, но экспрессируют только низкие уровни. Не определяется у некоторых пациентов, и диа­гноз основывается на наличии HBcIgM.

2. HBsAg и переливание крови

Трансфузия крови, содержащей HBsAg, вызывает гепатит или появление HbsAg в крови у более 70%

реципиентов; укол иглой в такой крови вызывает гепатит в 45% случаев. Если определяются носительство HBsAg (например, в скрининговой программе), то у 60-80% присутствует повреждение печени. Лица с позитивным тестом HBsAg не имеют права быть донорами.

HBsAg обнаруживают в случаях:

• хронический персистирующий гепатит — 50%
• хронический активный гепатит — 25%

3. Антитела к HBsAg (анти-HBsAg)

• Наличие антител к HBsAg (титр 10 более мЕд/мл) без обнаружения HBsAg указывает на выздоровление, отсут­ствие инфекции, наличие иммунитета; после перенесенного гепатита В не требует приема гамма-глобулина при контакте с инфекцией; кровь от таких лиц можно переливать
• Могут также быть обнаружены после трансфузии путем пассивной передачи.
• Обнаруживаются у 80% пациентов после клинического выздоровления. Появляются через не­сколько недель или месяцев после исчезновения HBsAg и после нормализации АЛТ, вызывая «серологическое окно», в период которого (обычно 2-6 не­дель) только HBsAg позволяют идентифицировать пациентов, которые выздоровели, но остают­ся инфицированными.
• Хронический носитель вируса В может иметь клинический гепатит вследствие других причин (например, ни А-, ни В-гепатит) с большей вероятностью, чем только HBV. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что носители только HBV имеют HBsAg более 6 месяцев и нормальные показатели AJIT.
• Разные значения серологических показателей могут возникнуть после переливания крови или инъекции гамма- иммуноглобулина в результате пассивной передачи. Анти-HBs могут быть обнаружены в сроки 6-8 месяцев после инъекции иммуноглобулина с высоким титром гепатита В, так как период полужизни составляет 25 дней.

4. Антиген гепатита В (HBeAg)

• Антиген гепатита В (HBeAg) cодержится в сердцевине (core) вируса, является белковой субъединицей вириона гепатита В.
• Указывает на высокую степень инфицирования. Появляется в течение 1-й недели после HBsAg, в острых случаях исчезает раньше, чем HBsAg; обнаруживают только при обнаружении HBsAg.
• При заболевании появляется рано, до биохимических изменений, исчезает после пика сывороточ­ной АЛТ. Обычно сохраняется 3-6 недель.
• HBeAg — маркер активной репликации HBV в пече­ни; за редким исключением присутствует только у лиц с циркулирующей НВV-ДНК; используют как альтернативный или замещающий маркер образца НВV-ДНК.
• Лучший индикатор передачи инфекции во время родов новорожденным (90%).
• Полезно определение при купировании инфекции. Сохранение HBeAg в крови более 20 недель свиде­тельствует о высокой вероятности развития хронического носительства и, возможно, хрониче­ского гепатита. Сохранение позитивным HBsAg у матери указывает на 90% передачу HBV ново­рожденному.
• Исчезновение HBeAg предполагает развитие фульминантного гепатита.
• Менее 15% пациентов в США с мутантным HBV, более 50% — в Азии, Африке, Южной Европе имеют отри­цательный HBeAg и положительную НВV-ДНК.

Антитела к НВе (анти-НВе) 

• Антитела к НВе (анти-НВе) появляются после исчезновения HBeAg, определяются в течение нескольких лет. Это указывает на уменьшение заразности, предполагает хороший прогноз и ку­пирование острой инфекции.
• Сочетание с анти-НВс в отсутствие HBsAg и анти-HBs подтверждает перенесенную 2-16 недель на­зад острую инфекцию.

• Боль в животе при вирусном гепатите B бывает при увеличении печени

• Суммарные антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (anti-HBc-total) пер­вые антитела, появляющиеся через 4-10 недель после HBsAg во время клинических симптомов, присутствуют у пациента многие годы или всю жизнь.
• Анти-НВс IgM — самые ранние специфические антитела, появляющиеся обычно в течение двух недель после HBsAg; обнаруживается в высоком титре во время острой фазы заболевания, кото­рая покрывает «серологическое окно», а затем понижаются до низкого уровня во время выздо­ровления (см. рис. 8.6); определены могут быть в течение 6 месяцев. Анти-НВс IgM могут быть единственным серологическим маркером, они появляются перед HBsAg и HBeAg и сохраняются после снижения их уровня («серологическое окно»). Так как это единственный тест, указыва­ющий на недавно перенесенную инфекцию, то он помогает дифференцировать острый гепатит В от хронического в одном анализе. Показатель не является абсолютным маркером острого заболе­вания, поскольку у некоторых пациентов с хроническим HBV во время вспышки заболевания анти-НВс IgM позитивны. Перед исчезновением анти-НВс IgM появляются анти-НВс IgG и со­храняются неопределенное время.
• Анти-НВс определяются фактически у всех лиц, инфицированных прежде HBV, и тест можно считать рутинным для определения других инфекций (например, NANB). Исключение анти-НВс- позитивных доноров снижает частоту посттрансфузионных осложнений и, возможно, других ви­русных инфекций (например, СПИД) вследствие частых двойных инфекций. Присутствие без других серологических маркеров и с нормальной ACT обнаруживается примерно у 2% доноров крови при рутинном обследовании, причем 70% из этого числа — реконвалесценты после HBV (и могут быть инфицированы), а остальные считаются ложно-положительными. Ложно- положительные анти-НВс могут быть подтверждены иммунологическим исследованием на вак­цинацию против вирусного гепатита В. Анти-НВс в отличие от анти-HBsAg не являются защит­ными и потому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики острой инфек­ции от хронической.
• НВV-ДНК (методом ПЦР) предполагает активную инфекцию. Наиболее чувствительный и специ­фичный тест для ранней диагностики HBV и может быть полезен, когда другие маркеры отрица­тельны (например, у пациентов, иммунологически скомпрометированных). Может оказаться не­гативным до того, как HBeAg станет отрицательным. Измеряет репликацию HBV, даже когда HBeAg не определяется. Значительно уменьшается у больных, восприимчивых к терапии; при менее 200 нг/л отчетливо указывает на эффективность терапии. Повышенный риск развития гепато-целлюлярной карциномы при концентрации более 10 000 копий/мл. При хроническом гепатите В 1 000 000 HBV-вирионов приходится на каждый HCV-вирион, что и объясняет более высокую контагиозность HBV, чем HCV.
• Частицы Дейна (полные вирионы) определяются только в печеночной ткани, но не в крови.

Другие лабораторные исследования при вирусном гепатите В

• Очень высокий уровень сывороточной AЛT и билирубина не считают надежными показателями клинического состояния пациента, но удлиненное протромбиновое время (протромбиновый индекс), особенно более 20 секунд, возможно, указывает на развитие острой печеночной недостаточности, поэтому его следует опре­делять при первичном обследовании
• Острый фульминантный гепатит может быть подтвержден триадой, включающей удлиненное протромбиновое время, повышенные палочкоядерных лейкоцитов, непальпируемую печень, что предполагает развитие комы.
• Острый вирусный гепатит В полностью купируется в 90% случаев за 12 недель, сопровождаясь исчезновением HBsAg и образованием анти-HBs.
• Рецидив в течение 1 года определяется у 20% больных по некоторому повышению АЛТ и измене­ниям, обнаруживаемым при биопсии печени.
• Хронический гепатит (более 6 месяцев и АЛТ более 50% к норме).
• Эффективная терапия хронического HBV приводит к снижению АЛТ, HBeAg и НВV-ДНК до нормального уровня.
• У пациентов с HBV при нормальном уровне АЛТ не изменены и результаты биопсии печени, им не требуется терапия, но следует повторять исследование АЛТ каждые 6-12 месяцев, чтобы за­фиксировать превышение нормы в 1,5 раза, и HBsAg — каждые 1-2 года.
• Хроническое носительство устанавливается при условии: положительные HBsAg определяются дважды в сроки более 6 месяцев, а также если при единичном исследовании показатели HBsAg по­ложительны, анти-НВс IgM отрицательны, но анти-НВс положительны.
• 10% взрослых и 90% детей старше 4 лет становятся хроническими носителями вируса, из них у 25% развивается цирроз и повышается риск развития гепатомы. Носителей HBV следует перио­дически обследовать на содержание сывороточного альфа-фетопротеина, выполнять ультразву­ковое исследование или компьютерную томографию печени для поиска гепатомы.
• Количество тромбоцитов менее 150 000/мкл предполагает развитие фиброза.

Из лабораторных исследований предпочтительнее определение интерферона:

сывороточная АЛТ до начала лечения более 100 Ед/л (высокая АЛТ может указывать на лучший им­мунный ответ к HBV);
НВV-ДНК менее 200 нг/л (пг/мл);
отсутствие ВИЧ;
менее 4 лет продолжительность и присоединение инфекции в возрасте старше 6 лет.

Лабораторные критерии эффективности лечения вирусного гепатита В интерфероном:

• сывороточная АЛТ может возрастать до значений более 1000 Ед/л;
• у 10% больных на длительное время исчезает НВV-ДНК и отсутствует HBeAg;
• если сывороточная АЛТ постоянно повышена, несмотря на присутствие HBeAg, то следует пред­полагать появление HBeAg-негативных мутантов под влиянием начатой терапии;
• у 5-10% больных с сероконверсией вследствие терапии в течение ближайших 10 лет произойдет реактивация; обычно она транзиторная.

Лабораторные противопоказания к лечению интерфероном при хроническом гепатите В:

• Декомпенсация печеночной функции: сывороточный альбумин менее 3 г/л; сывороточный билирубин более 3 мг/дл; превышение втрое протромбинового времени.
• Портальная гипертензия (например, асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пище­вода, энцефалопатия).
• Гиперспленизм: лейкоциты менее 2000/мкл; тромбоциты менее 70 000.
• Аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, узелковый периартериит).
• Большие коллагенозы.
• Другие (например, беременность, злоупотребление внутривенным введением препаратов, психи­атрия).