ВИЧ-инфекция и СПИД

Вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ-I и ВИЧ-II) относятся к семейству ретровирусов (род Lentivirus). Это РНК-вирусы, осуществляют процесс деления и размножения (реплицию) через посредника ДНК или провирус. ВИЧ обладает сродством к Т-лимфоцитам (хелперам), способен розмножаться в клетках нервной ткани, макроглии.

Вирус иммудодефицита человека инфицирует лимфоциты и другие клетки, содержащие на своей поверхности рецепторы CD-4. Инфицирование вирусом приводит к снижению уровня лимфоцитов в крови (лимфопении), дефициту CD-4-лимфоцитов хелперов (они же Т-4-лимфоциты) и нарушениям клеточного и гуморального иммунитета. Именно эти процессы изменения иммунного ответа и лежат в основе СПИДа, который проявляется оппортунистическими инфекциями и необычными злокачественными новообразованиями.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

• трансплацентарный;

• гематогенный (с кровью);

• во время кесарева сечения;

• во время грудного вскармливания.

Риск заражения плода ВИЧ-инфекцией от матери варьирует от 7 до 71%.

Факторы риска внутриутробного заражения ребенка ВИЧ от матери:

• выраженная виремия – циркуляция вируса иммунодефицита в крови матери в большом количестве;

• количество лимфоцитов CD-8 (супрессоры) более 180/мкл;

• количество лимфоцитов CD-4 (хелперы) более 60/мкл;

• плацентит – отек и утолщение плаценты при ее воспалении.

При наличии указанных выше факторов риска процент заражения плода ВИЧ от инфицированной матери выше, чем при безсимптомной ВИЧ-инфекции. Передача ВИЧ происходит также через грудное молоко и при грудном кормлении. На сегодняшний день не установлено, причинно-следтвенная связь между пороками развития плода и наличием ВИЧ-инфекции у матери.

Среди детей с ВИЧ-инфекцией около 90% — дети раннего возраста, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей. Уровень инфицированных ВИЧ среди обследованных беременных составляет 0,12%.

Считают, что все инфицированные ВИЧ рано или поздно заболевают СПИДом.

Симптомы ВИЧ-инфекции

Симптомы заболевания ВИЧ характеризуется стадийностью течения.

ВОЗ выделяет 5 стадий заболевания ВИЧ:

I — острое заболевание;

II — бессимптомное носительство;

III — персистистирующая генерализованная лимфаденопатия;

IV — СПИД-ассоциированный комплекс;

V — СПИД.

I стадия ВИЧ-инфекции

После периода инкубации, который при ВИЧ длится от 2 недель до 3 месяцев (иногда до года), у трети инфицированных развивается стадия острого заболевания ВИЧ. Она сопровождается повышением температуры тела, явлениями фарингита, болью в горле, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, расстройствами пищеварения, неустойчивыми и разнообразными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. В данной стадии ВИЧ наблюдается мононуклеозоподобный симптомокомплекс – напоминает по своим проявлениям мононуклеоз.

Стадия острого заболевания ВИЧ часто сопровождается временным снижением уровня СD-4-лимфоцитов, развитием симптомов вызванный другими инфекциями — кандидоз, герпетическая инфекция и др. Эти проявления, в своем большинстве, выражены слабо, хорошо поддаются лечению.

В данной стадии ВИЧ-инфекции пациент может инфицировать других. Не у всех больных в начале стадии острого заболевания ВИЧ можно обнаружить антитела к ВИЧ. Длительность клинических проявлений острой инфекции ВИЧ — от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще -6 недель, после чего заболевание переходит в одну из следующих стадий или сразу в стадию СПИДа.

II стадия ВИЧ

II стадия ВИЧ (бессимптомного носительства) характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. В отдельных случаях наблюдается умеренное увеличение лимфоузлов. В крови больных обнаруживаются антитела к антигенам ВИЧ как следствие замедленного процесса репликации вируса. Определение иммунологических показателей, выявляет их снижение, что имеет значение для прогнозирования скорости прогрессирования ВИЧ, однако самым надежным исследованием, является оценка виремии – количетва циркулирующего в крови вируса иммунодефицита.

Во второй стадии ВИЧ инфицированный чувствует себя хорошо, ведет обычный образ жизни, но при этом является вирусоносителем и может заражать других.

В целом вторая стадия ВИЧ характеризуется относительным равновесием в процессах взаимодействия иммунной системи заболевшего и вирусом. Вирус находится в лимфоцитах, продолжает поражать другие клетки, но при этом, иммунитет хозяина еще достаточно сильный, для предупреждения развития заболевания.

Длительность второй стадии ВИЧ составляет от 2 до 10 лет и зависит от многих факторов, природа которых изучена недостаточно. Стадия бессимптомного носительства ВИЧ может перейти в СПИД-ассоциированный комплекс или СПИД, минуя стадию III — персистивний генерализованной лимфаденопатии.

IІІ стадия ВИЧ

IІІ стадия ВИЧ – персистивной генерализованной лимфаденопатии. В этой стадии ВИЧ наблюдается увеличение лимфатических узлов до размера горошины (1 см в диаметре) в двух и более областях (подмышечные, паховые, подчелюстные и т.д.). Лимфоузлы в данной стадии ВИЧ остаются увеличенными более 3 месяцев в случае отсутствия какого-либо заболевания (его симптомов) или лечения, которое могло бы дать такой эффект. То есть, на фоне полного здоровья и благополучия пациент отмечает увеличение лимфоузлов которое его не беспокоит. Кожа над пораженными лимфоузлами не изменена.

Примерно у трети больных в третьей стадии ВИЧ наблюдается одновременное увеличение селезенки (спленомегалия), а также общие симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела.  Повышенная потливость, гипергидроз — доставляют больным большой дискомфорт.

Лимфаденопатия может продолжаться долго, иногда несколько лет (от 1-2 до 7 лет), с периодами обострения и ремиссии, оставаясь единственным клиническим признаком инфекции ВИЧ.

IV стадия

IV стадия – СПИД-асоциированный комплекс. СПИД-ассоциированный комплекс формируется на фоне генерализованной лимфаденопатии спустя год после ее начала в результате присоединения в разной последовательности и сочетании многочисленных разнообразных общих нарушений и поражений различных органов, тканей и систем. СПИД-асоциированный комплекс может формироваться и без предшествующей лимфаденопатии (III стадии ВИЧ).

По определению Всемирной организации здравоохранения, СПИД-ассоциированный комплекс характеризуется симптомами, связанными с поражением отдельных частей иммунной системы. Вследствие этого у больных может появляться ряд общих неспецифических симптомов или наблюдаться оппортунистическое заболевания.

К неспецифическим симптомам СПИД-асоциированного комплекса относятся:

— общее недомогание,

— немотивированная постоянная усталость,

— слабость,

— стойкая диарея и т.д.

Если лихорадка или диарея непрерывно продолжается больше месяца или потеря массы тела у ВИЧ-инфицированного достигает 10% и более, следует обратить на это особое внимание.

К оппортунистическим инфекциям при СПИД-асоциированном комплексе принадлежит целый ряд вирусных (герпетическая), бактериальных (импетиго, угревидный фолликулит) инфекций, микозы (дерматомикозы, кандидоз), а также волосяная лейкоплакия, афтозные поражения полости рта и др.

В IV стадии ВИЧ наблюдаются следующие лабораторные изменения:

— лимфопения – малое количество лимфоцитов,

— лейкопения – малое количество лейкоцитов,

— тромбоцитопения – низкие показатели уровня тромбоцитов,

— анемия – низкий уровень гемоглобина и эритроцитов,

— снижение соотношения CD-4/CD-8 до менее 1,0,

— уменьшение количества Т-хелперов до менее 400/мм³;

— угнетение реакции активации лимфоцитов под влиянием внешних факторов с последующим предвращением их в бласты (бластогенеза),

— повышение уровня иммуноглобулинов;

— кожной анергии.

Сначала эти патологические состояния умеренно выраженны, могут частично приходить в норму, кроме выраженного похудения. С прогрессированием заболевания ВИЧ  тяжесть клинических симптомов возрастает, что может закончится формированием клинически выраженного СПИДа.

Диагноз СПИД-ассоциированного комплекса может быть установлен на личии более двух клинических симптомов длительностью более 3 месяцев, а также отклонений результатов обследования более двух лабораторных тестов.

V стадия ВИЧ. СПИД является конечной стадией клинического течения ВИЧ-инфекции. Переход в стадию СПИДа занимает от 6 месяцев до 2-5 лет и более. Заболевание СПИДом проявляется в виде:

— поражения центральной нервной системы,

— разнообразных новообразований — саркома Калоши, высокозлокачественные лимфомы,

— оппортунистических инфекций, которые выступают на первый план, конкурируя с опухолями.

Появление оппортунистических инфекций при СПИДе связано с дефицитом клеточного иммунитета, причиной которого является ВИЧ. Собственно термин «оппортунистические» инфекции подчеркивает тот факт, что эти инфекционные заболения практически не регистрируются у лиц с нормальным уровнем иммунного ответа и развивается только в случае глубокой иммунодепрессии.

Диагностика СПИДа

Серологически выделяют три варианта СПИДа:

1) антитела к ВИЧ выявляются у больного с момента заражения и циркулируют в крови до смерти;

2) антитела появляются  ко времени развития клинических проявлений заболевания, а затем исчезают;

3) антитела не выявляются на протяжении всего инкубационного периода ВИЧ и появляются незадолго до смерти.

На IV и V стадиях ВИЧ особое значение придают морфологической диагностике.

Патологоанатомическая картина СПИДа охватывает три группы морфологических изменений:

— обусловлены непосредственным действием ВИЧ;

— вызванные активизацией оппортунистической флоры;

— связанные с развитием различных опухолевых процессов.

Эти изменения сочетаются в различных комбинациях, однако одна из групп может превалировать в клинической и морфологической картине болезни и становится причиной летального исхода.

Формы СПИДа

Зависимо от преобладающих симптомов СПИДа, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, условно выделяют 4 формы болезни:

— легочная,

— неврологическая,

— желудочно-кишечная,

— лихорадочная.

Легочная форма СПИДа

Почти половина начальных проявлений СПИДа приходится, как правило, на легкие. Во врачебной практике при этой форме СПИДа преобладают симптомы пневмонии. Как возбудителей её уже описано более 170 микроорганизмов, однако преимущественно ее вызывают пневмоцисты (57%) и цитомегаловирус (43%). Возможно поражение легких саркомой Капоши, однако легочные поражения лишь у некоторых больных проявляются клинически. Болезнь, как правило, проявляется кашлем, одышкой, иногда кровохарканьем.

Пневмония при СПИДе развивается постепенно. Этому предшествует длительный (6-8 недель) период одышки и сухого кашля, больным трудно глубоко вдохнуть воздух, что является типичным признаком. Позже появляется лихорадка (очень высокая температура бывает редко), впоследствии присоединяются слабость, адинамия, усиливается кашель с выделением мокроты, одышка, явления дыхательной недостаточности.

Средняя длительность заболевания после этого составляет 9 — 12,5 мес.

Лечение пневмонии при СПИДе. Препаратом выбора в лечении пневмонии при СПИДе является триметаприм, сульфаметоксазол (комбинированный препарат бисептол). Триметаприм — 200 мг / кг в день в течение 8 недель. 1-я неделя внутривенно, затем внутрь. Используют пентаримин-изоэтионат — по 4 мг / кг в день внутривенно (медленно) на протяжении 2-3 недель.

Неврологическая форма СПИДа

Патология нервной системы составляет 80-90% клинических случаев СПИДа. Вирусы инфекции ВИЧ проникают через гематоэнцефалический барьер и существуют в головном мозге:

• аномальное размножение глиальных клеток, расположенных вокруг нейронов;

• поражение, возникающее вследствие потери белого вещества мозга;

• развитие первичной лимфомы мозга;

• атрофию зрительного и других нервов.

Симптомы первичного поражения нервной системы (нейроСПИД) можно обнаружить на самых ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют проявления иммунодефицита, оппортунистические инфекции и опухоли.

Существует 7 клинических форм нейроСПИДа:

1) деменция;

2) хроническая энцефалопатия;

3) хроническая миелопатия;

4) очаговый подострый энцефалит;

5) асептический менингит;

6) ишемический и геморрагический инсульт;

7) полинейропатия.

Типичными морфологическими признаками нейроСПИДа считают мультифокальную энцефалопатию (ячейки демиелинизации, сочетающиеся с пролиферацией базовым профильных астроцитов) и гигантоклеточный энцефалит, которому свойственно появление в очагах поражения трех типов многоядерных клеток: с компактными группами ядер и мизерной цитоплазмой, по типу Пирогова-Лангханса, типа клеток рассасывания инородных тел, и вакуолярная миелопатия — вакуолизация белого вещества, главным образом боковых канатиков, за счет появления вакуолей в толще миелиновых оболочек.

Поражение нервной системы при СПИДе может быть и вторичным, в результате развития опухолей и оппортунистических инфекций. Довольно часто развиваются опухоли мозга, первичная злокачественная лимфома, системная лимфома головного мозга.

Желудочно-кишечная форма СПИДа

Ведущим клиническим симптомом этой формы СПИДа являются персистирующая или рецидивирующая диарея с прогрессивным похудением, обезвоживанием, интоксикацией.

Поражение кожи при СПИДе

Различные изменения кожных и слизистых оболочек является очень частым проявлением ВИЧ-инфекции. Впервые диагностировать СПИД у многих больных позволяют в основном дерматологические проявления.

Разделяют кожные заболевания, которые сопровождают СПИД, на три группы:

1) опухоли — саркома Капоши, лимфомы, карциномы;

2) инфекционные поражения кожи — герпетической природы, грибами, простейшими, бактериями, лейкоплакии полости рта;

3) дерматиты и васкулиты, ксеродерма, телеангиэктазии, диссеминированные папульозные и фолликулярные высыпания и т.п.

В случае саркомы Капоши при СПИДе в ретикулярном слое дермы обнаруживаются круглоклеточные инфильтраты, встречаются группы мелких тонкостенных сосудов.

При СПИДе саркома Капоши на коже может быть трех видов:

— грануляционнная,

— гемангиоподобная,

— веретеноклеточная.

Эти изменения в коже могут сочетаться с себорейным дерматитом, реже — с эозинофильным пустулезным фолликулитом.

Лимфатические узлы при СПИДе

Лимфатические узлы при СПИДе претерпевают ряд изменений: от гиперплазии фоликулов до полного истощения лимфоидной ткани. Гистологически лимфатические узлы при СПИДе: картина лимфатических узлов зависит от длительности и тяжести болезни. На стадии гиперплазии фолликулов у детей можно обнаружить многоядерные гигантские клетки. В терминальной стадии болезни в лимфоузлах развиваются опухоли (саркома Капоши, лимфомы). Аналогичные изменения появляются в селезенке. В костном мозге увеличивается соотношение клеток миелоидного и эритроидного рядов наблюдаются пролиферация гранулоцитов и мегакариоцитов, признаки плазматизации и миелодисплазии. В загрудинной железе у детей выявляются такие изменения:

— преждевременная инволюция,

— дезинволюция с уменьшением количества телец Гассаля и лимфоцитов,

— диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация,

— появление в мозговом веществе многоядерных гигантских клеток.

Пищеварительный канал поражается в 60-90% случаев СПИДа: энтеропатия с развитием синдрома недостаточного всасывания, язвенно-геморрагический колит. У 50% больных в подслизистом слое желудка и кишечника развивается саркома Капоши. В печени при СПИДе появляется воспаление, которое напоминает вирусный гепатит В. Может наблюдаться портальный цирроз.

Поражение сердца при СПИДе выявляют у 30-50% больных в виде лимфоцитарного межуточного миокардита, иногда с привлечением перикарда.

Легкие изменяются во всех случаях заболевания СПИДом: в 80% наблюдений — под влиянием оппортунистической инфекции, у остальных выявляют саркому Капоши. Характерно при поражении легких СПИДом сочетание нескольких инфекций (пневмоцистная пневмония, кандидоз, простой герпес). Реже встречаются интерстициальные пневмонии, у детей — с развитием гранулематозного воспаления, которое считается типичным для этой болезни.

В почках обнаруживается фокальный гломерулосклероз с отложением в мезангии клубочков иммунных комплексов, реже — интерстициальный нефрит и некротический нефроз как следствие нарушения водно-электролитного обмена в яичках оказываются лимфоцитарные инфильтраты, фиброз, атрофия семенных канальцев.

СПИД-индикаторные заболевания

Сейчас выделяют СПИД-индикаторные процессы. Наличие хотя бы двух из них позволяет установить диагноз болезни. К ним относятся генерализованный герпес, цитомегалия, криптококкоз, кандидоз, мультифокальная энцефалопатия, гигантоклеточный энцефалит, вакуолярная миелопатия, саркома Капоши, лимфомы.

Во время лабораторного исследования в сыворотке крови пациентов при СПИДе, как правило, определяется антиген р24, снижение уровня антител к ВИЧ (возможно их исчезновение), значительное снижение CD-4-лимфоцитов, лейкопения, лимфоцитопения, анемия.

Лабораторная диагностика СПИДа основывается на трех подходах:

1) выявление распространенных противовирусных антител;

2) выявление ВИЧ и его частиц в выделенном материале от больных, ВИЧ-инфицированных;

3) выявление характерных изменений в иммунной системе людей, инфицированных ВИЧ.

Для лабораторной диагностики СПИДа используют иммуноферментный анализ (ИФА), метод иммуноблотинга (ИБ), важнейшие последние достижения в сферах: диагностики ВИЧ-инфекции связаны с применением цепной полимеразной реакции (ПЦР).

Тестирование на ВИЧ следует предлагать каждому, кто связан с риском ВИЧ-инфицирования. Тестирование проводят после консультаций и получения информированного согласия.

Исследование антител к ВИЧ имеет ограниченную ценность для диагностики ВИЧ-инфекции, передаваемой вертикальным путем младенцам в возрасте до 15 месяцев, поскольку материнский IgG способен проникать сквозь плаценту и сохраняться у новорожденных на протежении первого года жизни или даже дольше. При наличии клинических симптомов и/или специфических лабораторных данных, достоверно подтверждают ВИЧ, диагноз ВИЧ все-таки может быть установлен.