Серповидно-клеточная анемия

При серповидно-клеточной анемии наряду со здоровым гемоглобином A в крови присутствует гемоглобин S, который хуже переносит кислород и плохо отдает его тканям.

Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

При серповидно-клеточной анемии в условиях деоксигенации и повышенного давления (в горах) происхо­дит агглютинация эритроцитов с гемоглобином S. В случае гомозиготной формы болезни (HbSS) процесс образования серповидно-клеточных эритроцитов происходит даже при физиологическом напряжении кислорода.

Анализы при серповидно-клеточной анемии

1. Электрофорез гемоглобина:

—  HbS от 80% до 100% и НbF включает остальное;

—  HbA отсутствует.

—  Поскольку другие варианты Нb мигрируют с HbS при электрофорезе, очень важно доказать серповидный тип Нb.

2. Препарат серповидных клеток положителен; тест на растворимость также положителен, но он не дифференцирует анемию от других генетических вариантов HbS и может быть ложно-отрицательным при уровне Нb менее 5 г/дл.
3. Мазок крови показывает переменное число мишеневидных эритроцитов (особенно при формах HbS/HbC), аномальные формы эритроцитов, ядерные эритроциты, тельца Хауэлла-Жолли, сферические клетки, полихромазию. Если эритроциты содержат более 60% HbS (за исключением HbS – персистирующего HbF), то в мазке появляются серповидные клетки. Также после спленэктомии могут присутствовать базофильные включения, тельца Паппенхайма и ядерные эритроциты.

Это хроническая нормоцитарная нормохромная анемия (Hb = 5 — 10 г/дл; СКО в норме).

Число ретикулоцитов повышено (5 – 30%), что может служить причиной незначительного повышения СКО. Резкое снижение ретикулоцитов и индекс ретикулоцитов (%) дает ответ о состоянии эритроцитов.

Во время серповидно – клеточного криза число лейкоцитов в общем анализе крови повышается (10 000 – 30 000/мкл), лейкоцитарная формула в норме или со сдвигом влево. Инфекция может быть признаком интрацеллюлярных бактерий (лучше всего это заметно в приготовленной лейкомассе). Тельца Догеля, токсические грпнулы и вакуоли лейкоцитов, СОЭ – 20 мм/час.

Количество тромбоцитов повышено (300 000-500 000/мкл), они анормальной формы.

Анализ костного мозга показывает гиперплазию всех элементов, обусловливая костные изменения при радиографии.

Пониженная СОЭ приходит в норму после «проветривания» крови. Если СОЭ изначально в нор­ме, это свидетельствует об интеркуррентом заболевании или кризе.

Осмотическая ломкость снижена (более устойчивые эритроциты).

Механическая ломкость эритроцитов повышена.

Время выживаемости эритроцитов понижено (17 дней при HbSS, 28 — при HbS/HbC).

Лабораторные данные могут свидетельствовать о гемолизе (повышение непрямого сывороточного билирубина ≤ 6 мг/дл, повышение уробилиногена в моче и стуле, но желчь в моче отсутствует):

—  в осадке мочи появляется гемосидерин;

—  частая гематурия;

—  в сыворотке может быть повышена мочевая кислота;

—  уровень сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ) повышается во время криза,

—  представлющего собой сосудисто-окклюзионную травму костей, а также печени;

—  активность ЩФ-лейкоцитов снижена.

Лабораторные данные при осложнениях серповидно-клеточной анемии

1. Инфекции, развивающиеся при иммунокомпрометированном статусе (функциональная аспления); сальмонеллезный остеомиелит возникает практически только при серповидно- клеточном синдроме; выраженное повышение чувствительности к пневмококковому сепсису и менингиту, менингококковым и кишечным инфекциям, ста­филококковому остемиелиту.
2. Сосудисто-окклюзионный криз, инфаркт легких, мозга, кишечника; в среднем возрас­те может развиться инфаркт селезенки, обусловленный тельцами Хауэлла-Жолли, мишеневидными клетками. Некроз костного мозга, обусловленный жировым эмболическим синдромом, и некроз костей (аваскулярный некроз головки бедра; дактилит).
3. Гипергемолитический криз — это накладывающийся один на другой случай гемолиза, обуслов­лен бактериальными или вирусными инфекциями, при этом Нb за несколько дней снижается с обычных 6 — 10 г/дл до ≤ 5 г/дл с повышением числа ретикулоцитов. Если имеет место гемолиз, то необходимо исключить дефицит Г-6-ДГ.
4. Апластический криз — острый, самокупирующийся 5 — 10-дневный эпизод эритроидной аплазии, развивающийся при инфицировании парвовирусом В19. Критически снижающийся уровень гематокрита и ретикулоцитов может потребовать экстренной гемотрансфузии. При разрешении инфекции происходит регенерация костного мозга с возникновением ретикулоцитоза.
5. Гипопластический криз — инфекция или воспаление обусловливает краткую супрессию костно­го мозга с акцентуированным коротким падением гематокрита и числа ретикулоцитов.
6. Изолированный селезеночный криз наблюдается в основном у детей от 5 месяцев до 5 лет (перед развитием фиброза селезенки); аномальное увеличение селезенки ассоциируется с резким паде­нием гематокрита и развитием гиповолемического шока. В возрасте старше двух лет криз разви­вается чаще вместе с другими синдромами HbS.
7. Мегалобластический криз — редкий случай внезапного прекращения эритропоэза, связанный с истощением запасов фолата у лиц с неадекватным его получением (беременность, алкоголизм, бедность питания).
8. Концентрационная способность почек снижена, что приводит к неизменному удельному весу мо­чи фактически у всех пациентов после первых нескольких лет жизни. Микроальбуминурия (появление незначительного количества альбумина в моче) яв­ляется доклиническим индикатором повреждения клубочка и предиктором развития почечной недостаточности.
9. Стаз и некроз печени — повышение прямого сывороточного билирубина менее 40 мг/дл, в моче желч­ные кислоты, а также появляются другие признаки обструктивной желтухи.
10. Билирубиновые камни в желчном пузыре (у 30% в возрасте 18 лет и у 70% в возрасте 30 лет) мо­гут способствовать развитию холецистита или билиарной обструкции.
11. Анемия и гемолитическая желтуха присутствуют в течение всей жизни после 3 — 6-месячного возраста; гемолиз и анемия увеличиваются только в течение гематологических кризов.
12. Скрининг новорожденных проводят с использованием электрофореза гемоглобина эритроци­тов пуповинной крови или фильтровальной бумаги.
13. Анемия редко присутствует у новорожденных с HbSS и может обосновать необъяснимую пролон­гированную желтуху. Трудно отличить HbSS от HbAS в неонатальный период, когда присутству­ет большое количество HbF, который может «затемнить» НbА. НbА не синтезируется при HbS-β0-талассемии, о чем могут свидетельствовать данные электрофореза. HbS-β+-талассемия обыч­но имеет FSA-фенотип, требующий внимательной дифференциации от носительство признака серповидно-клеточности. Процент появления серповидных эритроцитов гораздо ниже у ново­рожденных (около 0,5%), чем у более старших детей. Диагноз HbSS исключается при обнаруже­нии НbА при электрофорезе Нb в крови младенца или при отрицательном тесте на серповидные клетки у матери. У новорожденных бесполезен электрофорез в целлюлозном агаре для определе­ния HbS, поскольку его присутствует очень мало, и поэтому необходим электрофорез в кислом цитратном агаре. Тест на растворимость гемо­глобина пуповинной крови (например, Sickledex-тест) обычно непригоден, потому что положи­тельный результат можно не увидеть из-за присутствия большого количества HbF. У боль­шинства детей годовалого возраста болезнь протекает с симптомами и анемией; анемия и гемолиз присутствуют всю жизнь.
14. Антенатальный диагноз возможен на 7 — 10-недельном сроке гестации методом генетического анализа ДНК, выделенной из фетальных клеток, полученных при амниоцентезе или биопсии ворсин хориона. Так определяется и болезнь HbS/HbC. Диагноз также может быть поставлен по образцу фетальной крови.

Терапия гидроксиуреей обусловливает следующие изменения после 6 — 8 лет:

1. Нb повышен до 1,2 г/дл;
2. СКО повышен до 23 фл;
3. повышение HbF > 11%;
4. число ретикулоцитов снижено до 158 000/мкл;
5. число лейкоцитов снижено до 5000/мкл;
6. число тромбоцитов снижено до 83 000/мкл;
7. общий билирубин снижен до 2 мг/дл.

Серповидно-клеточная нефропатия

Серповидно-клеточная нефропатия — изменения в почках при серповидно-клеточной анемии.

• изменения в почечных пробах встречаются очень часто
• альбуминурия (макро- и микро-) у 65% пациентов, обычно 1-2 г/день
• явная гематурия (кровь в моче) наблюдается относительно часто
• раннее снижение концентрационной способности почек очевидно и у гетерозигот, и у гомозигот; выражено больше у HbSS и HbSC.

Заболевание прогрессирует с возрастом. Замедлить разви­тие заболевания можно у детей, проводя гемотрансфузии, но не у взрослых.

• даже при нормальных показателях мочевины крови, скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока развивается нефропатия
• хроническая почечная недостаточность развивается только при системном склерозе (4,2%) или серповидно-клеточности (2,4%)
• папиллярный некроз развивается в 39% случаев
• почечный канальцевый ацидоз может привести к выраженной гипокалиемии