При проведении дифференциальной диагностики рвоты, следует исключить такие отравления или заболевания обмена веществ, при которых в результате прямого раздражения рвотного центра тоже может возникать рвота.
Среди нарушений обмена веществ прежде всего следует назвать ацидозный диабет и связанные с ним прекоматозное и коматозное состояния. Рвота — симптом всех этих заболеваний и состояний, иногда ее принимают за симптом расстройства функции желудка, больной начинает голодать, перестает получать инсулин, тем самым приближая возникновение коматозного состояния.
При наступлении комы рвота усиливается, способствуя ускорению обезвоживания коматозного больного, появлению эксикоза, возникновению недостаточности кровообращения и развитию внепочечной уремии. В результате острого расширения желудка и инфильтрации его слизистой рвотные массы содержат кровь в виде кофейного сгустка. Возникает состояние, которое можно распознать по дыханию Куссмауля, запаху ацетона изо рта, на основании анамнеза и результатов анализа мочи.
Рвота может быть и ранним симптомом уремической комы, эта рвота особенно мучительна и неукротима, если повышение количества остаточного азота происходит очень быстро. Несмотря на постоянную высокую величину остаточного азота, хронические уремические больные обычно не имеют особых жалоб. Однако в тех случаях, когда к уремии присоединяется острый нефрит, долгое время компенсируемый хронический нефрит или другие последствия почечной недостаточности, среди симптомов доминирует рвота. Распознавание уремической природы рвоты возможно на основании отеков нижних конечностей, анемии (характерный серовато-желтый цвет лица), изменений в моче.
Рвота, наблюдаемая в первой половине беременности, едва ли может рассматриваться как патологическое явление.
Иногда, однако, бывает, что при длительной рвоте у женщин забывают о возможности беременности и посылают пациентку на самые различные исследования, чтобы выявить причину рвоты. Бывали и такие случаи, когда женщину подвергали резекции желудка по поводу неукротимой рвоты, не распознав у ней беременности.
Следует упомянуть и о порфирии — заболевании, о возможности которого нередко забывают. Эту болезнь, сопровождающуюся сильными болями в животе, рвотой, обычно диагностируют, если замечают, что собранная моча больного становится коричневой, или если заведомо думают о возможности такого заболевания и проводят специальные исследования, направленные на его выявление.
Рвотой сопровождается большинство таких заболеваний, при которых изменяются соотношения электролитов в плазме. Так, гипонатриемия, независимо от того, приводит ли она к ацидозу или нет, уже сама по себе на основании повышения содержания остаточного азота вызывает рвоту. Поэтому любое состояние, сопровождающееся потерями солей или жидкости, может вызвать рвоту.
Различные факторы являются причиной рвоты при недостаточности коры надпочечников, особенно же при аддисоновом кризе. Рвоту может вызвать гипокалиемия, по какой бы причине она ни возникала. Гиперхлоремический ацидоз возникает, если при экстирпации мочевого пузыря производят уретеросигмоидеостомию и из слизистой толстой кишки всасываются чрезмерно большие количества хлора.
Это состояние сопровождается слабостью, тошнотой, отсутствием аппетита, потерей веса. Гипернатриемия отмечается после инфузии чрезмерных количеств соли, при поражениях головного мозга, гиперальдостеронизме, длительной жажде, а также в случае, если не давать пить больному несахарным диабетом. Кроме рвоты, отмечаются мышечные спазмы, психические расстройства, обычно повышается кровяное давление. Рвоту вызывает гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе D, и особенно при опухолях с метастазами в кости, леченных эстрогеном.
Рвотой, постепенно развивающейся потерей сознания сопровождается острый гиперпаратиреоз, иногда встречающийся после операций на щитовидной железе. При идиопатической гиперкальциемии, гиперкальциурии к умственной отсталости присоединяются мышечная слабость, потеря аппетита, рвота.
Рвота характерна и для тиреотоксического криза, подозрение на который должно возникать в любом случае, когда отмечаются тахикардия, мышечная слабость, тремор, понос.
Причиной рвоты, возникающей при отравлениях, отчасти служит местное воздействие ядов на желудок, кишки (то есть рефлекторный механизм), отчасти же воздействие на рвотный центр. Рвота наблюдается при отравлениях самыми различными веществами, число которых очень велико:
- кислоты,
- щелочи,
- фосфор,
- окись углерода,
- метиловый спирт,
- этиловый спирт,
- бензин,
- щавелевая кислота,
- никотин,
- анилин,
- нитробензол,
- четыреххлористый углерод, а также многие другие вещества.
Из часто употребляемых лекарств иногда вызывают рвоту салициловые препараты, производные бутазолидина, хинин, глистогонные, сульфаниламиды, касторовое масло, цитостатические препараты (эндоксан, мельфалан, производные антифолиевой кислоты), препараты гидантоина. На практике часто можно вызвать рвоту такими лекарствами, как гинерген, морфин, простигмин и — чаще всего препаратами наперстянки. В случае рвоты всегда следует прежде всего выяснить, не принимал ли больной каких-либо лекарств, не имел ли дело с ядами.
Из средств, действующих на рвотный центр, следует назвать апоморфин, с помощью которого легко искусственно вызвать рвоту. Рвоту вызывают и большие количества обычной поваренной соли, сульфат меди, а иногда и просто теплая вода.
Если не удается выявить ни одной из всех причин рвоты, следует подумать об ее истерическом генезе. Обычно это бывает, если здоровый на вид больной жалуется, что вот уже в течение многих недель или даже месяцев у него не прекращается рвота. На основании выявления психической базы этого явления назначаются седативные препараты, психотерапия, тонизирующие нервную систему средства, и, если они оказывают положительное действие и органические причины рвоты исключены, можно смело ставить диагноз истерии или невроза.
У здоровой же на вид женщины всегда следует поинтересоваться относительно того, не беременна ли она, возможна ли беременность. Рвота функционального характера может отмечаться при нервной анорексии, которую следует отличать от болезни Симмондса.
