Резервные методы лечения больных сифилисом

Проблема устойчивости бледной трепонемы (Treponema pallidum) к специфическим препаратам выбора — пенициллинам практически не существует.

Не найдено клинических или микробиологических доказательств того, что возбудитель сифилиса может иметь бета-лактамазы или другие механизмы, которые снижают чувствительность к антибиотикам. Поэтому понятие «резервные методы лечения сифилиса» связано с непереносимостью пенициллина самим больным. Поскольку токсичность пенициллина в сравнении с большинством других антибиотиков достаточно низкая, речь идет об аллергической реакции на пенициллин.

Перед началом пенициллинотерапии пациент тщательно расспрашиваются о лекарственной непереносимости и других аллергических реакциях в анамнезе. На основании тщательного опроса все больные делятся на две группы:

Группа А — без аллергии на пенициллин в анамнезе.

Группа Б — с четко установленной аллергической реакцией на пенициллин в анамнезе.

Больным группы А проводится провокационная проба на переносимость (введение внутрикожно 0,1 мл изотоническою раствора, содержащего пенициллин 1:10 тыс. от терапевтической концентрации). При положительной внутрикожной пробе, но при отсутствии анафилактических реакций в анамнезе проводится специфическая гипосенсибилизация путем перорального назначения суспензии феноксиметилпенициллина по схеме.

Больным группы Б провокационная проба не проводится, а назначается специфический иммунологический тест (РАЛ — реакция агломерации лимфоцитов), которая позволяет установить сенсибилизацию in vitro. Больным группы Б лечение проводится только в условиях стационара.

Следует помнить, что отказываться от пенициллинотерапии сифилиса нужно только при условии выраженной непереносимости, когда применение этого антибиотика абсолютно опасно для больного, несмотря на специфическую десенсибилизацию. Есть возможность развития анафилактического шока, синдрома Лайелла и других подобных реакций. В большинстве случаев, когда непереносимость проявляется только сыпью или незначительным ухудшением самочувствия, назначение антигистаминных препаратов, диуретиков или кортикостероидов позволяет продолжить специфическую терапию. Конкретное решение об отмене пенициллина и переходе на резервные методы принимается, учитывая множество причин (анамнез, клиника, состояние организма и т.д.).

В практике часто происходят случаи, когда пенициллин больному сифилисом не назначают только потому, что пациент указал на непереносимость. Непереносимость должна быть объективно установлена при помощи специфических иммунологических тестов — внутрикожной пробы и РАЛ с данной субстанцией. При наличии моноспецифической положительной реакции на пенициллин рекомендовано попробовать провести специфическую десенсибилизацию, которая проводится по соответствующей методике обязательно в условиях стационара под наблюдением аллерголога.

Метод пероральной специфической десенсибилизации у больных с положительной моноспецифической кожной пробой на пенициллин

Десенсибилизация проводится путем перорального приема нарастающих доз феноксиметилпенициллина в форме водной суспензии. Соответствующая доза феноксиметилпенициллина — 1,3 млн. ЕД разводится в 30 мл воды для инъекций и принимается перорально дробными порциями каждые 15 минут в возрастающих дозах. Общее время десенсибилизации — 3 часа 45 минут.

После окончания процедуры через 30 минут назначается первая парентеральная инъекция натриевой соли бензилпенициллина (пенициллина G) 10 тыс. ЕД. Через 3-4 часа вводится 20 тыс. ЕД обязательно в нижнюю треть плеча, а не в ягодицу. Разводить необходимо в воде для инъекций или в изотоническом растворе. Через 30 минут, если состояние пациента не изменяется, вводят 50 тыс. ЕД в ягодицу, а через 4 часа — 100 тыс. ЕД, затем переходят на необходимую разовую дозу (в зависимости от формы сифилиса). Все это время нужно внимательно наблюдать за больным: контролировать общее состояние и артериальное давление.

Необходимо иметь приготовленные препараты противошоковой терапии.

После проведения десенсибилизации лечение проводится только натриевой солью бензилпенициллина (пенициллином G). Новокаиновая соль и дюрантные препараты пенициллина в этих случаях не назначаются.

Если непереносимость пенициллина носит узко специфический характер, то возможно назначение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин). В зависимости от фармакологических особенностей этих препаратов они назначаются взрослым в дозах от 500 тыс. до 1 млн. ЕД каждые 4-8 часов. Срок лечения (от 8 до 21 дня) и количество курсов зависит от формы сифилиса. Предпочтение отдается парентеральному пути введения препаратов.

При абсолютной непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда применяют антибиотики резерва: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже, чем пенициллина, поэтому они должны применятся только в случае абсолютной невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда. При длительном употреблении (а это необходимо при лечении сифилиса) имеют место токсические, аллергические реакции. Многие из этих препаратов не могут применяться у беременных, детей и больных с сопутствующей патологией.

Схемы лечения больных сифилисом антибиотиками резерва

(ритм, путь введения и разовые дозы назначаются индивидуально, соответственно инструкции производителя):

— доксициклин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) 0,3 г в сутки, 14-28 дней;

— эритромицин — 2,0-2,5 г в сутки, 14-28 дней;

— азитромицин (сумамед)- 1,0 г в сутки, 10-21 сутки;

— спирамицин (ровамицин) — 6-9 млн. ME в сутки, 10-21 сутки;

— кларитромицин (фромилид, клацид) — 0,5 г;

— цефтриаксон (роцефин, офрамакс, ицифер) — 1,0 г в сутки, 8-14 дней (однако, при применении цефалоспоринов может наблюдаться перекрестная реакция гиперчувствительности с пенициллинами);

— цефатаксим (клафоран) — 2,0 г в сутки, 8-14 дней;

— цефуроксим (зинацеф, зиннат) — 3,0 г в сутки, 8-14 дней;

— цефиксим — 0,4 г в сутки, 8-14 суток.

В случае сильной реакции обострения Яриша-Герксхаймера пенициллинотерапия не прекращается, а вводится преднизолон 0,5 мг па 1 кг массы тела. Если через 6 часов реакция не утихает, то инъекцию преднизолона повторяют.

Лечение больных сифилисом антибиотиками резерва необходимо проводить несколькими курсами, например: при первичном серонегативном сифилисе — 1 курс; первичный серопозитивный — 3 курса, вторичный сифилис и поздние формы — 5 курсов.