Острый панкреатит

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы (и иногда окружающих тканей), вызванное выходом активированных панкреатических ферментов. Основными пусковыми механизмами заболевания являются заболевания билиарного тракта и хроническое злоупотребление алкоголем.

При остром панкреатите происходит целый каскад изменений во многих анализах.

Сывороточная липаза при остром панкреатите

• Сывороточная липаза увеличивается в течение 3-6 часов от начала заболевания, пик — через 24 часа; нормализуется обычно за 8-14 дней. Превосходит амилазу; повышается в большей степени и превышает норму до 14 дней после нор­мализации амилазы.
• У пациентов с симптомами острого панкреатита заболевание достоверно подтверждается (клини­ческая специфичность = 85%), если уровень липазы более 5 верхнего референтного ограничения; при этом должно соблюдаться условие, что показатели изменяются со временем и изменения па­раллельны у амилазы и липазы. (Липазу следует определять всегда, вне зависимости от того, из­вестна амилаза или нет.)
• Определение липазы в моче не имеет клинического значения.
• Считается, что коэффициент липаза : амилаза более 3 (и особенно более 5) указывает в большей степени на алкогольный, чем на неалкогольный панкреатит.
• Уровень липазы выше 5 верхнего референтного ограничения, по-видимому, предполагает острый панкреатит или отторжение орга­на; при уровне менее 3 верхнего референтного органичения патологии нет.

Сывороточная амилаза при остром панкреатите

• Сывороточная амилаза увеличивается в течение 3-6 часов, быстрое повышение в течение 8 часов отмечается у 75% боль­ных, достигает максимума в течение 20-30 часов, повышенный уровень может сохраняться 48- 72 часа. Чувствительность 95% в пределах 12-24 часов. Увеличение может достигать 40 норм, но степень повышения и снижения не коррелируют с выраженностью заболевания, прогнозом и обратимостью.
• У больных с признаками острого панкреатита уровень амилазы более 3 верхнего референтного ограничения или более 600 Ед Somogyi/дл с большой долей вероятности подтверждает диагноз.
• Повышение уровня более 7-10 дней предполагает ассоциированный рак поджелудочной железы или псевдокисту, панкреатический асцит, непанкреатическую этиологию заболевания. Такой же уровень повышения может быть выявлен при обструкции панкреатического протока: имеет тен­денцию к снижению через несколько дней. У 19% больных острым панкреатитом (особенно в сроки, превышающие 2 дня после появления симптомов) показатели могут быть в норме, что ха­рактерно для алкогольной этиологии, и более длительное сохранение симптомов даже при насту­плении летального исхода.
• Может также быть в норме при рецидивирующем хроническом панкреатите или у пациентов с гипертриглицеридемией (техническая интерференция теста).
• Часто дает норму при остром алкогольном панкреатите.
• В большей степени следует предполагать острый живот вследствие инфаркта органов гастроинте- стинальной области или перфорации, чем острый панкреатит даже при незначительном повыше­нии амилазы и липазы (менее 3-кратного верхнего референтного ограничения), присутствие бактериемии.
• В 10-40% случаев острой алкогольной интоксикации повышена сывороточная амилаза (около половины — саливарного типа); частое выявление при абдоминальных болях, но повышение сы­вороточной амилазы обычно менее 3-кратного верхнего референтного ограничения. Уровень более 25-кратного верхнего референтного ограничения скорее указывает на метастатическую опухоль, чем на панкреатит.
• Сывороточная панкреатическая изоамилаза помогает дифференцировать повышение амилазы слюнных желез, наблюдаемое в 25% всех случаев повышения амилазы. (У здоровых 40% общей сывороточной амилазы панкреатического типа и 60% — слюнного типа).
• Незначительное повышение уровней сывороточных амилазы и липазы предполагает другой диагноз, а не острый панкреатит. Многие медикаментозные препараты повышают как амилазу, так и липазу сыворотки.

Другие исследования при остром панкреатите

• Кальций сыворотки снижен при значительных проявлениях патологии в течение 1-9 дней от начала заболевания (вследствие связывания с мылами при жировом некрозе). Снижение обычно наблюдается после того, как уровень амилазы и липазы нормализуется. Возможно развитие тетании. (Исключить гиперпаратироидизм, если кальций сыворотки высокий или не снижается при гиперамилаземии, вызванной острым панкреатитом.)
• Повышение амилазы в моче практически отражает изменения в сыворотке, запаздывая на 6- 10 часов, но иногда показатель в моче выше и дольше держится, чем сывороточный уровень. Уровень показателя через 24 часа может быть в норме даже при условии, что некоторые исследования, произведенные через час, обнаружили повышение. Иногда полезно почасовое исследование уровня амилазы в моче. Отношение клиренса амилаза : креатинин увеличено (более 5%) и позволяет избежать хронометрического исследования мочи; также повышается при состояниях, в которых уменьшается канальцевая реабсорбция амилазы (например, обширные ожоги, диабетический кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность, множественная миелома, острая перфорация дуоденальной язвы). Считается неспецифичным показателем, и не­которые авторы негативно относятся к его определению, а некоторые рекомендуют.
• Сывороточный билирубин повышен, если панкреатит является следствием патологии билиарного тракта, но обычно в норме при алкогольном панкреатите. Сывороточные щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT могут быть повышены, что в большей степени происходит параллельно росту сывороточного билирубина, а не амилазы, липазы или кальция. Значительное увеличение амилазы (например, более 2000 Ед/л) также говорит о патологии билиарного тракта. Колебания в пределах 50% в течение 24 часов билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, ACT предполагают интермиттирующую билиарную обструкцию.
• Сывороточный трипсин повышен. Высокая чувствительность при нормальных значениях позволяет исключить острый панкреатит. Но низкая специфичность (повышение у значительного числа пациентов с гепато-билиарной патологией, заболеваниями кишечника, почечной недостаточностью; у 13% — с хроническим панкреатитом, у 50% — с панкреатической карци­номой) и РИО-технология также ограничивают использование.

• Уровень сывороточного С-реактивного белка наиболее высок спустя 3 дня после появления болей, через 48 часов чувствительность составляет 65-100%, положительное прогностическое значение — 37-77%. При уровне 150 мг/л возможно различение легкой и тяжелой форм патологии.
• Метгемальбумин может быть повышен в сыворотке и асцитической жидкости при геморрагическом (тяжелом), но не отечном (нетяжелом) панкреатите; позволяет дифференцировать эти два состояния, но не имеет ценности в диагностике острого панкреатита.
• Лейкоциты слегка или значительно увеличены (10 000-20 000/мкл).
• Глюкозурия обнаруживается у 25% больных.
• Также могут развиться гипокалиемия, метаболический алкалоз или лактатацидоз с повышением лактата в крови.

Лабораторные критерии тяжести острого панкреатита или прогноза летального исхода

• РаО2 менее 60.
• Креатинин более 2 мг/дл после регидратации.
• Глюкоза крови более 250 мг/дл.
• Гипоальбуминемия.
• Гемоконцентрация (гематокрит более 47% или невозможность снизить уровень в 24 часа после поступле­ния), но гематокрит может быть понижен при геморрагическом панкреатите.
• Кровотечение в желудочно-кишечном тракте более 500 мл/сутки.
• Наличие, объем и цвет перитонеальной жидкости.

Лабораторные данные вследствие предрасполагающих к острому панкреатиту условий (могут быть множественными)

• Злоупотребление алкоголем примерно в 36% случаев.
• Заболевания билиарного тракта обнаруживают в 17% наблюдений.
• Идиопатическое развитие в более 36% наблюдений.
• Инфекция (особенно вирусная: паротит, коксаки, цитомегаловирус, СПИД).
• Травма или послеоперационный период в более 8% случаев.
• Прием лекарств (например, стероиды, тиазиды, азатиоприн, эстрогены, сульфонамиды) в более 5% случаев.
• Гипертриглицеридемия (гиперлипидемия V, I, IV типов) в 7% случаев.
• Гиперкальциемия в результате любой причины.
• Опухоли (поджелудочной железы, ампулы).
• Анатомические аномалии области ампулы, вызывающие обструкцию (например, аннулярный панкреатит, болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки).
• Наследственность.

• Почечная недостаточность, трансплантация почки.
• Редкие заболевания (например, коллагенозы, ишемия, синдром Рейе, фульминантный гепатит, выраженная гипотензия, а также укус скорпиона, паразитарная обструкция панкреатического протока аскаридами, трематодами, беременность, эмболизация холестериновыми пробками).

Лабораторные показатели, отражающие осложнения острого панкреатита

• Псевдокиста поджелудочной железы.
• Инфекция поджелудочной железы или абсцесс, на что указывают увеличение численности лей­коцитов, окраска по Граму, рост в культуре аспирата.
• Полисерозит (перитонеальный, плевральный, перикардиальный, синовиальный). Асцитическая жидкость может быть мутной, кровянистой или как темная желчь объемом 0,5-2,0 литра, содер­жит повышенное количество амилазы и выше, чем в сыворотке. Желчи не обнаруживается (но не при перфоративной язве). Окраска по Граму не обнаруживает бактерий (но не при инфаркте кишечника).
• Респираторный дистресс-синдром взрослых (с плевральным экссудатом, альвеолярным экссуда­том или и тем и другим) может развиться примерно у 40% больных; выявляется артериальная гипоксемия.
• ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
• Гиповолемический шок.
• Другое.

Прогностические лабораторные критерии острого панкреатита

1. На момент госпитализации:

• лейкоциты более16 000/мкл;
• глюкоза крови более 200 мг/дл;
• ЛДГ сыворотки более 350 Ед/л;
• ACT сыворотки более 250 Ед/л;
• возраст более 55 лет.

2. По истечении 48 часов после госпитализации:

• более 10% -ное снижение гематокрита;
• кальций сыворотки менее 8 мг/дл;
• снижение гематокрита на 10 пунктов;
• повышение остаточного азота крови более 5 мг/дл;
• артериальное рО2 менее 60 мм рт. ст.;
• метаболический ацидоз с дефицитом оснований более 4 мэкв/л.

3. Летальность при остром панкреатите:

• 1%, если положительны 3 признака;
• 15%, если положительны 3 из 4 признаков;
• 40%, если положительны 5 из 6 признаков;
• 100%, если более 7 признаков положительны.

Степень повышения амилазы не имеет прогностического значения при остром панкреатите.
Компьютерная, магнито-резонансная томография, ультразвуковое исследование могут быть полезны для подтверждения диагноза или установления других причин возникновения острого панкреатита.