Острый миелолейкоз — причины и механизм появления, симптомы, диагностика и лечение

 455
ostryj-mielolejkoz-prichiny-i-mexanizm-poyavleniya-simptomy-diagnostika-i-lechenie

Острый миелобластный лейкоз — один из видов опухолевых заболеваний крови, характеризуется активным ростом и делением незрелых белых клеток крови в костном мозге, что приводит к вытеснению здоровой кроветворной ткани.

Синонимы: острый миелоидный лейкоз, острый миелолейкоз, ОМЛ, acute myeloleukosis, acute myeloid leukemia, acute myelocytic leukemia, acute myelogenous leukemia, acute granulocytic leukemia, acute non-lymphocytic leukemia, AML.

Распространенность острого миелолейкоза

Острый миелолейкоз — относительно редкое заболевание, 1,4 новых случая на 100 тыс. населения в год в возрасте до 65 лет, после — 13,4/100 тыс/год.

У детей встречается крайне редко, но значительно увеличивается с возрастом, средний возраст постановки диагноза 63 года. ОМЛ составляет 90% острых лейкозов у взрослых. Мужчины болеют чаще  ♂1,3:1♀.

Причины острого миелолейкоза

Первичный острый миелолейкоз возникает при отсутствии описанных ниже факторов риска, на фоне относительно благополучного анамнеза. Причина его не известна.

Факторы риска развития вторичного острого миелобластного лейкоза

  • алкилирующие противоопухолевые препараты — мелфалан, хлорамбуцил,циклофосфамид и прочие, максимальный риск спустя 3-5 лет после окончания химиотерапии
  • ингибиторы топоизомеразы II (этопозид)
  • антрациклины (доксорубицин, даунорубицин)
  • контакт на производстве с бензолом и другими органическими растворителями (не доказано)
  • ионизирующее излучение — в результате катастроф, профессионального контакта (врачи рентгенологических кабинетов), радиационного лечения опухолей (рака простаты, неходжкинской лимфомы, рака легкого, рака груди) — даже спустя 12 лет риск заболевания острым миелобластным лейкозом выше по отношению к остальной популяции
  • генетические аномалии  синдром Дауна, синдром Кляйнфельтера, анемия Фанкони

Патофизиология острого миелолейкоза

Злокачественная клетка при остром миелолейкозе — миелобласт.

В костном мозге находятся стволовые клетки, из которых путем созревания и дифференциации появляются зрелые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. В нормальном кроветворении из лимфобласта развиваются Т- и В-лимфоциты, из миелобласта — незрелого предшественника для всех миелоидных клеток — нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты (т.е. 4 из 5 видов лейкоцитов), эритроциты и тромбоциты.

Накопление в миелобласте генетических и эпигенетических (не затрагивающих структуру ДНК) изменений “замораживают” клетку в незрелом состоянии (не повзрослела для выполнения всех своих функций) и не позволяет ей развиваться в зрелые формы. Одиночная мутация не приведет к лейкозу, но их суммирование выводит клетку из-под контроля. Она “избегает” запрограммированной смерти и бесконтрольно делится, оставаясь такой же “невеждой” в правилах поведения в организме.

Разнообразие в классификациях острого миелолейкоза отображает широту спектра генетических мутаций и уровня, на котором произошла поломка — при созревании нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов, эритроцитов или тромбоцитов.

Симптомы острого миелобластного лейкоза

Все проявления острого миелобластного лейкоза вызваны вытеснением нормального кровообращения и дефицитом здоровых клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов.

Симптомы появляются быстро и прогрессивно нарастают в течение 1-3 месяцев.

  • усталость и быстрая утомляемость, одышка, бледность, боль в области сердца — при недостатке эритроцитов и гемоглобина
  • повышенная температура, ночная потливость, инфекции органов дыхания или мочевыводящих путей не реагирующие на лечение — результат снижения числа “работоспособных” лейкоцитов, поскольку лейкозные клетки не способны бороться с инфекцией
  • образование синяков, мелкие кровоизлияния даже после незначительной травмы, вероятны тяжелые кровотечения в желудочно-кишечный тракт, нервную систему — прямое следствие малого количества тромбоцитов
  • медленно заживающие ранения кожи, воспаление слизистой оболочки рта (стоматит), гипертрофия десен
  • часто первым врачом, диагностирующим миелолейкоз является стоматолог
  • ранние симптомы миелолейкоза крайне неспецифичны, могут напоминать простуду или обострение хронических заболеваний, но, в отличие от них, быстро утяжеляются, ежедневно нарастая
  • увеличение печени или селезенки незначительно и не сопровождается какими-либо симптомами
  • увеличение лимфатических узлов — редко, в отличие от острого лимфолейкоза
  • кожные лейкемоиды (хлорома) — очаги миелолейкоза в коже,  бледные, иногда с фиолетовым или зеленоватым оттенком, безболезненные, приподнятые над поверхностью кожи бляшки или узелки, на срезе имеют зеленоватый оттенок в результате повышенной концентрации миелопероксидазы, но быстро обесцвечиваются на открытом воздухе
  • синдром Свита — острый фебрильный нейтрофильный дерматоз — нежные красные хорошо отграниченные папулы и бляшки, на руках, шее, голове и туловище
  • паранеопластическое воспаление кожи
  • повреждение оболочек мозга, инфильтрация головного или спинного мозга с появлением соответствующих симптомов — головная боль, нарушения зрения и координаций движений, тошнота, рвота, парез, нарушение сознания и т.д.
  • повышенная вязкость крови в результате значительного числа лейкоцитов (более 50-100 тыс. /мкл) — лейкостаз, проявится нарушением функции легких, нервной системы, может привести к синдрому острого лизиса опухоли или легочной лейкостатическому синдрому, лечение — лейкоцитоферез

Крайне редко острый миелолейкоз выявляют при полном отсутствии симптомов, в результате профилактического общего анализа крови.

Без лечения смерть наступает через несколько недель или месяцев.

Диагностика острого миелобластного лейкоза

Общий анализ крови при ОМЛ

Общий анализ крови — самый первый и самый доступный метод выявления острого миелолейкоза!

  • увеличение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) — при норме до 10 тыс./мкл, их число при остром миелолейкозе может превышать 500*9/л
  • редко при АМЛ количество лейкоцитов в крови снижено или остается в пределах нормы
  • в лейкоцитарной формуле находят незрелые клетки крови — бласты и зрелые клетки (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы), а созревающих — нет; такой лабораторный феномен называется лейкемический провал, характерен для острого миелолейкоза
  • число бластов более 5%
  • аномальное повышение или снижение числа лейкоцитов выявленное на автоматическом гематологическом анализаторе нужно проверить микроскопией мазка крови лаборантом
  • мазок крови окрашивают специфическими красителями — на миелопероксидазу и суданом черным для отличия от острого лимфолейкоза
  • снижено число эритроцитов, и соответственно, гемоглобина — анемия различной степени тяжести
  • снижение количества тромбоцитов — от пограничных (100-150 тыс./мкл) до тяжелой тромбоцитопении с риском кровотечения (менее 50*9/л)

Анализ красного костного мозга при остром миелолейкозе

При подозрении на наличие у пациента острого миелобластного лейкоза обязательно проводится исследование красного костного мозга, материал получают стернальной пункцией или трепанобиопсией.

При микроскопии костный мозг гиперцелюлярный с массивной инфильтрацией лейкозными клетками, более 20-30% бластов (в норме до 5%). Некоторые бласты содержат красно-фиолетового цвета (азурофильные) гранулы — палочки Ауэра(!). Мало зрелых гранулоцитов.

Гистохимическое исследование — окрашивание мазка костного мозга на наличие миелопероксидазы и неспецифической эстеразы, чтоб отличить острый миелолейкоз от острого промиелоцитарного лейкоза и острого лимфолейкоза.

Иммунофенотипизация, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования дополнят картину и позволят четко определить субтип острого миелобластного лейкоза для индивидуализированного лечения.

Результаты других анализов

Классификация острого миелолейкоза

Существуют 2 классификации острого миелолейкоза, но в практической работе используются только две:

  • французско-американско-британская (FAB) г. 1976 — принцип первично мутировавшей клетки, от М0 до М8, более 30% бластов в крови или костном мозге

FAB субтип острого миелолейкоза

Название

Цитогенетика

M0

минимально-дифференцированный острый миелобластный лейкоз

M1

острый миелобластный лейкоз без созревания
M2 острый миелобластный лейкоз с созреванием

t(8;21)(q22;q22), t(6;9)

M3

острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) t(15;17)

M4

острый миеломоноцитарный лейкоз

inv(16)(p13q22), del(16q)

M5 острый монобластный лейкоз

del (11q), t(9;11), t(11;19)

M6

острые эритроидные лейкозы
M7 острый мегакариобластный лейкоз
M8 острый базофильный лейкоз
  • всемирной организации здравоохранения г. 2008 — основана на выявленных генетических аномалиях и цитоморфологической характеристике лейкоза, соответствует современным знаниям о патогенезе и лучше определяет лечение

Критерии диагноза острого миелолейкоза по ВОЗ

  • в крови и/или костном мозге более 20% лейкозных миелобластов, наличие генетических аномалий — t(8;21), inv(16) и t(15;17) диагноз не зависит от числа бластов

Поскольку острый промиелоцитарный лейкоз (М3) имеет лучший прогноз и иные методы лечения, в отличие от острого миелолейкоза, то читайте о нем по ссылке.

Лечение острого миелолейкоза

Первое и важнейшее решение перед стартом лечения острого миелолейкоза — установить ее цели. Полное излечение (куративное лечение) через несколько курсов химиотерапии или поддерживающее — приостановить рост опухоли и поддержать качество жизни (палиативное лечение).

Куративное лечение острого миелолейкоза

1. Индукционное лечение — уничтожение всех лейкозных клеток до недиагностируемого уровня для достижения полной ремиссии, но не до полного излечения.

Классическая схема «7+3″ (или “3+7») для всех типов острого миелолейкоза (кроме М3) — цитарабин (ara-C) и антрациклин (даунорубицин, идарубицин). Цитарабин вводится внутривенно 7 дней подряд, а антрациклин — 3 последних дня. 70% достигают ремиссии, ее длительность зависит от прогностических факторов. Любая ремиссия без последующего лечения будет безуспешной.

2. Постремиссионное лечение — закрепить эффект предыдущей терапии и удалить любые остаточные явления острого миелолейкоза, достичь излеченности. Схема зависит от группы риска — низкий, средний, высокий — и колеблется от 1-2-4 циклов химиотерапии высокодозовым цитозинорабинозидом (HDAraC) до пересадки костного мозга .

Пересадка клеток красного костного мозга проводится если индукционная терапия были неэффективна или после рецидива, в некоторых случаях при высоко-рисковом ОМЛ.

Поддерживающее лечение острого миелолейкоза

  • низкодозовый цитозинарабинозид 20 мг подкожно 2 раза в день, 10 дней, каждые 4-6 недель — до 1-го года
  • 5-азацитидин — если в костном мозге до 30% бластов
  • гидроксимочевина — для снижения общего числа лейкоцитов в крови
  • переливание эритроцитарной массы
  • переливание тромбоконцентрата
  • лечение и профилактика инфекционных осложнений
  • среднее время жизни 5-10 месяцев

Рецидив острого миелолейкоза

При рецидиве острого миелолейкоза рекомендовано:

  • при наличии донора и хорошем общем состоянии провести трансплантацию костного мозга (если она не была проведена)
  • паллиативное лечение

Прогноз

Острый миелолейкоз — излечимое заболевание, но успешность лечения зависит от следующих факторов:

  • цитогенетический профиль и генетический профиль лейкозной клетки
  • миелодиспластический синдром и миелопролиферативные заболевания — ухудшают прогноз в связи с низкой чувствительностью к химиотерапии
  • возраст старше 60-ти лет
  • повышенный уровень ЛДГ
  • общее состояние

Полное излечение в 20-45% случае, из них 35-40% в возрасте до 60 лет и 5-15% старше 60 лет.

Комментарии (0)

Комментариев нет, будьте первым!

Написать комментарий