Обменное переливание крови при гемолитической анемии новорожденных

Обменное переливание крови подразумевает удаление крови из кровеносного русла пациента с одновременным замещением её на кровь донора. Объем переливаемой донорской крови равен или же превышает количество эксфузируемой крови.

Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

При обменном переливании крови используется:

• материнская сыворотка на перекрестную совместимость;
• непрямая проба Кумбса на перекрестную совместимость;
• Rh-отрицательный донор, за исключением случаев, когда и мать и дитя Rh-положительны.

Для последующих трансфузий используется кровь, совместимая и с материнской и с младенческой.

Обязателен мониторинг уровня глюкозы крови младенца во время переливания гепаринизированной крови и после обмена цитратной кровью, высокое содержание глюкозы в цитратной крови может обусловить гипогликемию у младенца спустя 1 — 2 часа после переливания.

Необходим мониторинг рН крови младенца, поскольку рН крови донора низкий; поэтому предпо­чтительнее использовать свежую гепаринизированную кровь.

У младенцев уровень Нb 15 г/дл соответствует объему эритроцитов 30 мл/кг веса тела. Трансфузия 6 мл крови равна 2 мл упакованных эритроцитов.

Разрушение 1 г Нb продуцирует 35 мг билирубина. У младенцев с объемом крови 300 мл может наблюдаться снижение Нb на 1 г/дл, и если это не обнаружить, то может произойти повышение билирубина на 105 мг.

Трансфузию при обменном переливании крови делают этапом раньше при условии:

• сывороточный белок менее 5 г/дл;
• присутствует метаболический ацидоз, при котором рН менее 7,25;
• респираторный дистресс-синдром с О2 менее 50 мм рт. ст.;
• обнаружены постоянные клинические проявления как гипотермия, поражение центральной нервной системы или другие клинические ухудшения, сепсис, гемолиз.

Другие критерии обменного переливания крови непостоянны, например повышение билирубина на 3 мг/дл за 12 часов, особенно после того, как его уровень уже выровнялся. В такой ситуации требуется частое повторное его определение, в частности, если это произошло на 1-й или 7-й день, а не на 3-й.

Избегание повышения уровня билирубина свыше 1 мг/дл в течение 1-го дня. Сывороточный билирубин составляет 10 мг/дл спустя 24 часа или 15 мг/дл спустя 48 часов в процессе фототерапии обычно свидетель­ствует о том, что сывороточный билирубин достигнет уровня 20 мг/дл.

При гемолитической бо­лезни по системе АВ0 уровень билирубина возрастает в меньшей степени, чем при резус-конфликте; если опасный уровень билирубина для обменной трансфузии не был достигнут к 3-му дну, то маловероятно, что он будет таковым.

Осложнения обменного переливания крови

В процессе обменного переливания крови могут возникнуть следующие осложнения:

• Электролиты — гиперкалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз.
• Вязкость крови — излишняя гепаринизация, тромбоцитопения.
• Инфекция — бактериемия, сывороточный гепатит.
• Другие — гипогликемия.

Фототерапия Кумбс-позитивных младенцев снижает частоту применения обменного переливания крови (от 25% до 10% у этой группы младенцев); для наилучшего эффекта терапию проводят каждые 4 — 8 часов.

Фототерапию обычно не начинают до тех пор, пока уровень сывороточного билирубина не достигнет 10 мг/дл. Под действием фототерапии цвет кожи может измениться, поэтому определение сыво­роточного билирубина является более важным показателем.

Угроза развития нелеченной анемии может возникнуть на 1 — 8-й неделе из-за короткого времени выживаемости Кумбс-позитивных эритроцитов.

Фототерапия противопоказана при врожденной эритропоэтической порфирии и выраженной прямой билирубинемии, чтобы избежать развития синдрома бронзового ребенка.

Для синдрома бронзового ребенка свойственно:

• сыворотка, моча и кожа окрашиваются в бронзовый цвет (бронзово-черный) неизвестным пиг­ментом;
• он начинается спустя несколько часов после фототерапии и восстанавливается обычно без послед­ствий;
• у большинства пациентов наблюдается предшествующая болезнь печени.

Показания к амниоцентезу при обменном переливании крови

Амниоцентезом называется инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для их последующего лабораторного исследования.

Показателями для проведения амниоцентеза могут стать:

• предшествовавшая иммунизированная беременность с титром материнских антител свыше1:8 альбу­минов;
• история гемолитической болезни новорожденных.

После первого амниоцентеза на 24-й неделе последующие проводятся каждые 2-3 недели для выяв­ления и повышения уровня билирубиновых пигментов; рост количества этих пигментов соразмерно возрасту плода, коррелирует с тяжестью болезни и является симптомом внутриутробной трансфузии.

Такое состояние требует тщательной проверки или немедленного родоразрешения.

Коэффициент Л:С также измеряется с целью определения зрелости легочной ткани.

Гемолитическая болезнь только по системе АВ0 не может привести к фетальной потере, поэтому не является прямым показанием к проведению амниоцентеза.