Мужской псевдогермафродитизм

Если при истинном гермафродитизме присутствует ткань и яичек и яичников, то мужской псевдогермафродитизм характеризуется наличием определенно мужских гонад и мужским хромосомным полом, но женскими или индифферентными наружными гениталиями.

Определение мужского псевдогермафродитизма

Несмотря на присутствие яичек, такие больные имеют женский фенотип (который может быть выра­жен в очень разной степени) и обращаются к врачу как женщины. Нарушения ферментов синтеза тесто­стерона в качестве причины интерсексуального ра­звития рассматриваются ниже. Дефекты андрогенных рецепторов в органах-мишенях (что также при­водит к мужскому псевдогермафродитизму) рассмотрены в следующих статьях.

Этиология

Биосинтез стероидов из холестерина может быть нарушен на любом из ферментативных этапов этого процесса, в результате чего формируется минерало- или глюкокортикоидная недостаточность, равно как и гипогонадизм.

Дефекты 20,22-десмолазы (P450SCC — фермента, отщепляющего боковую цепь холестери­на), 3β-гидроксистероид-дегидрогеназы и 17α-гидроксилазы, участвующих в синтезе минерало- или глюкокортикоидов, лежат также в основе врожден­ной гиперплазии надпочечников. К ферментам, нару­шение которых избирательно сказывается на био­синтезе тестостерона, относятся 17,20-десмолаза (17,20-лиаза) и 17β-гидроксистероид-дегидрогеназа.

С патогенетической точки зрения наследуемая ау- тосомно-рецессивным путем мутация гена цитохрома-Р450 обусловливает недостаточность не только 17,20-десмолазы, но и 17α-гидроксилазы. Белковый продукт этого гена (Р450с17) обладает как 17,20-десмолазной, так и 17α-гидроксилазной активностью.

Клиническая картина мужского псевдогермафродитизма

Спектр фенотипических проявлений весьма ши­рок, поскольку от андрогенов зависят многие про­цессы. Форма наружных половых органов варьирует от почти нормальной для мужчин с легкими гипоспадиями до типично женской с полностью развитыми нижним отделом влагалища, половыми губами и кли­тором.

В пубертатном возрасте вирилизация часто усилива­ется, вследствие чего нелеченые больные стремятся изменить свою психосоциальную половую ориента­цию. Большинство фенотипических женщин обра­щаются к врачу по поводу гирсутизма и первичной аменореи.

Следует подчеркнуть, что ряд ферментных дефектов сопровождается надпочечниковой недо­статочностью или гипертонией вследствие избытка минералокортикоидов. Острые ситуации, связанные с нарушением функции надпочечников, особенно характерны для новорожденных и маленьких детей.

Диагностика мужского гермафродитизма

У больных с частичными дефектами ферментов и низким уровнем тестостерона в сыворотке диаг­ноз может быть установлен по накоплению сте­роидов, образующихся проксимальнее фермент­ной блокады.

При недостаточности 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы диагностическое зна­чение имеет определение Δ4-андростендиона, особенно после стимуляции хорионическим гонадотропином.

Поскольку андро­гены служат предшественниками эстрогенов, кон­центрация эстрадиола в сыворотке также сниже­на. При дифференциальной диагностике необхо­димо исключить патологию органов-мишеней ан­дрогенов (резистентность к андрогенам), проводя скрининг мутаций андрогенного рецептора.

Лечение мужского гермафродитизма

Решение относительно пола воспитания ново­рожденного должно приниматься отдельно в каждом случае и зависеть от формы наружных гениталий.

Помимо хирургической коррекции, в период ожида­емого полового созревания необходимо вниматель­но следить за уровнем половых гормонов, чтобы во­время начать заместительную гормональную тера­пию. Заместительная терапия эстрогенами или те­стостероном (в зависимости от фенотипа) с этого времени должна проводиться пожизненно.

При де­фектах опущения яичек их необходимо низвести в мошонку хирургическим путем. Из-за опасности опухолевого перерождения яички следует регулярно пальпировать и проводить УЗИ. По той же причине у больных, воспитываемых в женском поле, яички нужно удалять.

Лечение сопутствующих нарушений надпочечниковых функций описано в руководствах по эндо­кринологии.