Нарушение созревания фолликулов как причина бесплодия

Крайняя форма нарушения созревания фоллику­лов в яичниках — ановуляция с аменореей — встречается го­раздо реже, чем те формы, при которых мен­струальный цикл сохраняется.

Аменорея

Аменорея, или отсутствие менструаций, — симп­том многих расстройств. Она обусловлена либо дисфункцией эндометрия, либо нарушениями в си­стеме гипоталамус-гипофиз-гонады, когда эндоме­трий сохраняет нормальную реакцию на экзоген­ные гормоны. Аменорею классифицируют в соот­ветствии с критериями ВОЗ .

Аменорея бывает первичной и вторичной. Та­кая классификация ничего не говорит о причине аменореи, так как обе формы могут быть следстви­ем одних и тех же нарушений.

Первичную амено­рею определяют как отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту. В 35-40% случаев ее причи­ной служит первичная яичниковая недостаточ­ность или дисгенезия мочеполовых органов.

Вто­ричная аменорея — это не менее чем четырехме­сячное отсутствие менструаций у женщин, в анам­незе которых имелся хотя бы один спонтанный менструальный цикл.

Первичная аменорея

Женщины с первичной аме­нореей редко обращаются к врачам по поводу бес­плодия, так как в большинстве случаев это наруше­ние имеет генетические причины и диагностируется еще в пубертатном возрасте или даже в раннем детстве. Главная причина первичного бесплодия — синдром Тернера с классическим кариотипом ХО. Лишь в очень редких случаях у таких больных имеет место вторичная аменорея, связанная с преждевре­менной яичниковой недостаточностью.

Вторая по частоте причина первичной аменореи — дисгенезия мюллеровых протоков, характеризую­щаяся врожденным недоразвитием маточных труб, матки и/или влагалища. Примером служит синдром Рокитанского—Кюстера—Хаузера с аплазией влага­лища, рудиментарной маткой и нормальными маточ­ными трубами. При дисгенезии мюллеровых прото­ков функция яичников не страдает, и поэтому уров­ни гонадотропинов и половых стероидов остаются нормальными.

Диагноз устанавливают на основании анатомических признаков, результатов визуализационных исследований и данных гистероскопии; иногда требуется диагностическая лапароскопия.

Первичная аменорея наблюдается при значи­тельном отставании массы тела от роста. Значение массы тела для нормального развития гипоталамо- гипофизарно-яичниковой оси подчеркивает гипоте­за критической массы тела. Согласно этой гипотезе, менструации начинаются лишь при определенном соотношении между массой тела и ростом.

В основе первичной аменореи может ле­жать и ряд врожденных или приобретенных дефек­тов гипоталамо-гипофизарной системы с нарушени­ем гормональной регуляции (подобно тому, что име­ет место у мужчин).

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея в тера­певтической практике встречается гораздо чаще первичной.

Основная причина вторичной аменореи — бере­менность. Это следует иметь в виду при обследо­вании любой женщины с аменореей.

Даже при наличии другой причины необходимо помнить, что на фоне аменореи может возникать бе­ременность. Это часто наблюдается в случаях гиперпролактинемической аменореи.

Изредка аменорея развивается из-за внутриматочных спаек (синдром Ашермана), приводящих к облитерации полости матки. Причиной синдрома Ашермана служит обычно инфицированный аборт или интенсивный кюретаж, но он может быть след­ствием и неспецифического или туберкулезного эндометриоза.

Диагностика требует тщательного учета данных анамнеза. Синдром Ашермана следует запо­дозрить при нормальных уровнях эстрадиола и проге­стерона в лютеиновой фазе или при сохранении аме­нореи после гормональной стимуляции. Диагноз уста­навливают на основании результатов гистероскопии или гистеросальпингографии.

Лечение предполагает ликвидацию маточных спаек с последующей индукци­ей псевдобеременности с помощью эстрогенов и про­гестерона. Для предотвращения образования новых спаек по мере регенерации эндометрия используют внутриматочные приспособления.

Во всех остальных случаях причиной вторичной аменореи служат либо нарушения функции гипотала­муса и гипофиза, либо яичниковая недостаточность.

Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения. Она возникает вследствие функциональ­ного дефекта секреции гонадотропинов, связанного с быстрым изменением массы тела, системными заболе­ваниями, интенсивной физической нагрузкой и/или с тяжелой стрессорной ситуацией.

Гипоталамическая аменорея представляет собой крайний слу­чай нарушенного созревания фолликулов, при кото­ром вторичной аменорее в силу перечисленных при­чин предшествуют неадекватность лютеиновой фазы или ановуляторные циклы с нормальными менструа­циями.

Частая причина отсутствия менструаций — гиперпролактинемия. И в этих случаях аменорея — край­нее проявление патологии. Гораздо чаще наблюдает­ся неадекватность лютеиновой фазы и ановуляция с нормальными менструальными кровотечениями. При гиперпролактинемии следует предполагать аденому гипофиза или гипотиреоз.

Важной причиной нарушения созревания фолли­кулов и тем самым аменореи служит синдром поликистозных яичников. Об этом прежде всего следует подумать при осмотре тучной женщины с симптомами гиперандрогении и типичной картиной при УЗИ. Так называемый син­дром ПКЯ, или синдром Штейна—Левенталя, предста­вляет собой лишь конечный этап развития целой группы различных патологических процессов, про­являющийся нарушением циклической функции яич­ников, ростом отношения андрогены/эстрогены и из­менением баланса ЛГ/ФСГ.

Помимо перечисленных трех частых причин вто­ричной аменореи существуют и более редкие ее при­чины: опухоли и кисты гипоталамуса, а также инфильтративные процессы в гипоталамусе и гипофизе (туберкулез, саркоидоз или гистиоцитоз X), однако эти формы патологии встречаются крайне редко даже в специализированных центрах.

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси от­носительно легко поддается лечению, но первичная яичниковая недостаточность с атрезией примордиальных фолликулов и абсолютной потерей яйцекле­ток требует использования донорских яйцеклеток.

В тех странах, где это запрещено законом, помощь та­ким больным обычно заканчивается установлением диагноза. Преждевременной недостаточностью яич­ников называют утрату их функции до 35-летнего возраста. Это может быть следствием химиотерапии или облучения, а также иммунологических причин.