Медиастинальный синдром

При задне-передней рентгеноскопии патологические процессы в средостении увеличивают среднюю тень вправо или влево или в обоих направлениях. В большинстве случаев плотная тень имеет резкие закругленные очертания. Ввиду того, что в большинстве случаев речь идет об увеличении лимфатических узлов, тень имеет и характерные втягивания.

Исследования в наклонной плоскости также хорошо обнаруживают патологическую тень, так как она часто выпячивается в заднее или в переднее средостение. Кроме истинных опухолей средостения патологическое увеличение средней тени могут вызвать загрудинный зоб, аневризма грудной части аорты, увеличение вилочковой железы и воспалительные процессы средостения.

Загрудинный зоб, как правило, связан с видимым и пальпируемым зобом. В большинстве случаев он сдвигает или сужает трахею. При глотании или кашле зоб передвигается кверху. В большинстве случаев рентгенологический диагноз нетруден, в крайнем случае, верхнюю тень средостения приходится дифференцировать от бранхиогенной кисты. Окончательный диагноз может быть поставлен с помощью радиоизотопного исследования с радиоактивным йодом. Чаше всего зоб характеризуется нормальной деятельностью щитовидной железы.

Аневризма грудной части аорты вызывает образование тени, выпячивающейся кверху, в то время как зоб в грудной полости имеет выпячивание книзу или острую форму. Наиболее важным рентгенологическим признаком аневризмы аорты является экспансивная пульсация. Опухоль, соприкасающаяся с аортой, также пульсирует, но только в одном направлении, при этом пульсация мешковидной аневризмы аорты не выявляется. При аневризме грудной части аорты ее остальная часть также бывает расширена, что имеет диагностическое значение (правило Томы—Кинбека).

Симптом Оливера—Кардарелли — сдвиг выступа гортани при каждом пульсовом ударе наблюдается при аневризме дуги аорты, но не в случае опухоли средостения. Аневризма восходящей части аорты поднимается в правое легочное поле и сужает пространство Гольцкнехта; аневризма дуги аорты вызывает пульсацию, пальпируемую также у гортани, тень ее распространяется до верхнего края грудины, аневризма всегда сдвигает трахею только вправо.

Томограмма оказывает помощь при постановке рентгенологического диагноза. Реакция Вассермана часто бывает положительной. Разница в значениях пульса или артериальногодавления при исследовании обеих верхних конечностей, а также обызвествление по краям тени на рентгенограмме свидетельствуют в пользу диагноза аневризмы.

О трудности определения аневризмы аорты свидетельствует и тот факт, что бывали случаи, когда больных с аневризмой в результате ошибочного диагноза даже облучали.

Абсцесс или флегмона средостения возможны, если больной имеет высокую температуру и на рентгенограмме выявляется тень в средостении. Речь может идти об абсцессе, исходящем из позвонка, пораженного туберкулезом. Флегмона средостения имеет тяжелое клиническое течение и может являться следствием медиастинального плеврита, перикардита, бронхопневмонии, язвенно-флегмонозного воспаления пищевода и нагноения лимфатических узлов средостения.

Абсцесс шеи, ангина Людвига и гнойное воспаление зоба также могут распространяться на область средостения. Симптомы медиастинального синдрома: боль, болезненность при глотании и кашель, позднее одышка и цианоз.

Значительное расширение пищевода (идиопатическое расширение пищевода, сужение кардии) также может давать тени, сходные с таковыми при опухолях средостения. В этих случаях, однако, контрастное рентгенологическое исследование выявляет расширение пищевода. При этом заболевании обычно имеют место жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу.

Более редкой причиной ошибочного диагноза может служить большой дивертикул пищевода, значительное расширение правого предсердия, коарктация аорты с постстенотическим расширением, ателектазы непарной доли, грыжа диафрагмы, хондрома или хондросаркома реора, правосторонняя дуга аорты, врожденный стеноз легочной артерии вследствие постстенотического расширения и так далее.

Иногда картину опухоли средостения дает ложная киста поджелудочной железы, киста плевры, аневризма непарной вены.

Клиническая симптоматика медиастинального синдрома включает в себя комплекс симптомов, свидетельствующих о сдавлении дыхательных путей, сосудов, нервов и пищевода.

Проявления медиастинального синдрома:

• стридулезное дыхание,
• сухой, хриплый, глухой кашель,
• сильный застой в венах головы,
• цианоз,
• отечность,
• различие пульса и артериальногодавления в артериях верхних конечностей,
• межреберная невралгия,
• паралич диафрагмального и возвратного нервов,
• триада Горнера,
• вегетативные симптомы (дифференция зрачков, асимметричная потливость),
• нарушения глотания,
• боли,
• тахикардия.

Компрессорный синдром верхней полой вены является наиболее характерным.

Дифференциальный диагноз различных опухолей средостения представляет собой значительную трудность. Лимфосаркома обычно имеет округлую форму, это быстро растущая изолированная опухоль, тень ее на рентгенограмме не имеет или почти не имеет втяжений. Клиническое течение очень тяжелое, доминируют общие симптомы опухолевого заболевания. Скорость оседания эритроцитов значительно повышена. Быстро развиваются симптомы компрессии, синдром сдавленпя верхней полой вены.

Состояние надключичных лимфатических узлов, а иногда и лимфатических узлов средостения исследуется с помощью диагностической эксцизии. Рекомендуется применение медиастиноскопии. Рентгенологически лимфосаркома мало отличается от лимфогранулематоза. Однако не столь тяжелое состояние больного, увеличение различных лимфатических узлов, а также характерные клинические симптомы позволяют поставить диагноз лимфогранулематоза.

Под влиянием рентгеновского облучения лимфосаркома рассасывается быстро, а лимфогранулематоз — медленно. Увеличение лимфатических узлов при лейкозе распознается на основании характерной картины крови, лимфатические узлы при этом заболевании также хорошо реагируют на рентгеновское облучение. Медиастинальная опухоль, состоящая из лимфатических узлов, пораженных туберкулезом, распознается на основании выявления обызвествления отдельных лимфатических узлов и томографии: тень не так однородна, как при других опухолях. 

Метастазы карциномы, как правило, дают отдельные изолированные тени, кроме того, можно обнаружить и первичную опухоль. Ретикулосаркомы носят исключительно злокачественный характер, они могут достигать значительных размеров, не вызывая клинической симптоматики, и имеют характерную рентгенологическую картину: тень в виде бабочки с расправленными крыльями (симметричная тень опухоли с двух сторон, хорошо очерченная, округлая, сливающаяся со срединной тенью).

Карциномы, исходящие из ворот легкого, также могут распространяться на область средостения, они образуют лучистые тени с неровными краями.

Персистирующая вилочковая железа дает более широкую тень в средосте­нии, не вызывая клинических симптомов. Опухоли или кисты вилочковой железы приводят к развитию медиастинального синдрома. Известно, что при гипер­плазии вилочковой железы может наблюдаться миастения; взаимозависимость этих процессов не ясна. Карцинома вилочковой железы может вызвать и син­дром Кушинга.

Вследствие той роли, которую играет вилочковая железа в иммунологических процессах, ее опухоли могут сочетаться с различными иммунологическими симптомами. Среди них наи­более часты гематологические: синдром гиперсплении, апластическая анемия, аутоиммунно­гемолитическая анемия иногда в сочетании с миастенией. В других случаях имеет место синд­ром недостатка антител, множественная миелома; хронический агрессивный гепатит может развиться одновременно с миомой. Описана диффузная миопатия в сочетании с тимомой, при которой развился генерализованный кожный кандидоз.

Доброкачественная опухоль вилочковой железы — тимолипома, а также те­ратома, распознающаяся по известковой тени, могут вызвать медиастинальный синдром.

Первичная карцинома средостения часто развивается из вилочковой железы или тератомы, но в любом случае из эмбриональной ткани и располагается в верхнем средостении.

Точный диагноз опухоли средостения часто представляет трудно разреши­мую проблему. Быстрая и хорошая реакция опухоли на рентгеновское облуче­ние скорее говорит о ее злокачественном характере. В неясных случаях перед пробной эксцизией в средостении можно провести биопсию Даниэлса: иссле­довать лимфатические узлы, находящиеся в жировой ткани, которая располо­жена на месте прикрепления передней лестничной мышцы у первого ребра, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.