Лихорадка при заболеваниях органов дыхания

Острые респираторные заболевания, при которых доминирует фарингит или тонзиллит, обычно неизвестной природы или вызываются стрептококком. От простого тонзиллита до фолликулярного существует масса переходных форм.

Острые респираторные процессы, инфекции верхних дыхательных путей невирусной этиоло­гии, стрептококковые инфекции и грипп дифференцируются не всегда достаточно четко. Лишь на основании течения болезни можно решать (и то чаще всего задним числом), о каком заболевании идет речь.

Трудно отличать эти заболевания и от катаральных симптомов, кото­рыми начинаются острые экзантематозные болезни. Однако о такой возможности, особенно у детей, нужно всегда помнить (пятна Коплика, ранние высыпания, увеличения лимфатичес­ких узлов на шее). Следует помнить и об инфекционном мононуклеозе (картина крови, увеличение лимфатических узлов, состояние селезенки) и менингитах (менингеальные симп­томы, тяжелое общее состояние, возможно, кровотечения).

Диагностировать грипп иногда довольно трудно, диагноз может быть аб­солютно точным только при эпидемическом характере заболевания. В боль­шинстве случаев, принимаемых за грипп, речь идет о банальных инфекциях верх­них дыхательных путей.

Признаки типичного гриппа — тяжелое общее состоя­ние, боли в конечностях, часто «двугорбая» температурная кривая, герпес на гу­бах, мучительный кашель, бронхит, отсутствие лейкоцитоза, более того, нали­чие лейкопении, а как осложнения — пневмония с геморрагическими отхарки­ваниями, отит и миокардит.

Разнообразные формы воспалений легких могут быть распознаны на основа­нии физикального обследования больного и рентгеновского исследования. Воспаление легких следует подозревать при высокой темпера­туре, прежде всего, если появляются и характерные симптомы (кашель, мокрота, затрудненное дыхание, боли в плевральной области). В случае лихорадки неизвестной этиологии чрезвычайно важно произвести рентгеновское исследо­вание (по возможности — рентгенографию), поскольку воспаление легких мо­жет не иметь характерных физикальных и субъективных симптомов (например, центральная пневмония, вирусные воспаления легких, милиарный туберкулез).

Часто встречается в наши дни микоплазматическая пневмония, которую ранее относили к первичным атипичным пневмониям или считали вирусным воспалением легких.

Для этого вида пневмонии при относительно бедных физикальных симп­томах характерна весьма распространенная, но не очень интенсивная легочная тень на рент­генограмме грудной клетки.

Пневмонии, вызванные известными вирусами, отмечаются не­часто. Это пневмония после гриппа, прочие бактериальные пневмонии, пневмонии при орнитозе (пситтакозе), пневмонии, вызванные риккетсиями.

Следует упомянуть еще пневмококко­вую, стрептококковую гемолитическую, стафилококковую пневмонии, пневмонию, возбудителями которой служат клебсиеллы и гемоглобинофильные бактерии, а также казеозную (творожистую) пневмонию.

Воспалением легких может сопровождаться и бо­лезнь Банга, реже — сифилис; известна псевдолюэтическая пневмония Фанкони—Хегглина, при которой наблюдается положительная реакция Вассермана. Малоизвестны грибковые пневмонии.

Лихорадка может быть вызвана застойной пневмонией при заболевании сердца, пневмонией, сопровождающей карциному бронхов, бронхоэктазом, хроническими бронхитами и инфарктом легкого.

Из воспалений легких, осложняющих другие инфекционные заболевания, следует назвать пневмонию при коклюше, кори, гриппе, лептоспирозах, листериозе.

Дифференциальная диагностика всех этих заболеваний разбирается в связи с инфильтратами легких.

Ку-лихорадка — заболевание, наблюдаю­щееся обычно у сельскохозяйственных рабочих, у рабочих боен и молочных предприятий, у ветеринаров. В ходе исследований отмечались случаи лабораторной инфек­ции. Заболевание характеризуется внезап­ным началом, лихорадкой, общими симптомами инфекции, головной болью, наиболее характерный симптом — пневмония с покалыванием в загрудинной области, кашлем, возможна мокрота с примесью крови.

Физикальные симп­томы бедны, рентгенологические — весьма богаты. Картина болезни иногда напоминает грипп. Болезнь может сопровождаться плевритом, кардитом, ради­кулитом, полиартритом, аденопатией, увеличением селезенки. В конце первой недели заболевания реакция связывания комплемента положительная, причем остается положительной в течение многих месяцев. На четвертой неделе могут быть выявлены и агглютинины. В части случаев болезнь имитирует инфекцион­ный мононуклеоз.

Трудности представляет лишь дифференциация этого вида воспаления легких от других его видов. Помогает проведение реакции связывания комплемента и агглютинационных проб.

Пситтакоз распространяется попугаями. Контакт с попугаем — обязатель­ный фактор, без которого диагностировать такое заболевание нельзя. Это тя­желая болезнь, протекающая с лихорадкой, головными болями и носовыми кровотечениями. Рентгеновская картина нехарактерна. Кроме типичных форм болезни, могут встречаться напоминающие пневмонию или грипп. Точный ди­агноз ставится с помощью реакции связывания комплемента, которая, однако, бывает положительной лишь спустя 10 — 14 дней с начала заболевания (выше 1:16).

Как заболевание людей, связанных с разведением птицы, орнитоз в последнее время значительно участился. Начинается заболевание с высо­кой температуры, главные симптомы — покалывание в боку, головные боли, бо­ли в горле, конечностях, тошнота, рвота. Повышение температуры иногда начи­нается с озноба. В первую неделю заболевания на рентгеновском снимке видна тень, как при пневмонии. Иногда набухают и железы в воротах легких. Оседание эритроцитов ускоряется, картина крови нехарактерна, но лейкоцитоза нет.

Заболевание не имеет характерных отличительных признаков, помнить о нем следует в первую очередь при обследовании людей, занятых разведением птицы. Точный диагноз можно поставить на основании результатов реакции связыва­ния комплемента. Как осложнение может возникнуть полиневрит.

Аденовирусные инфекции могут иметь разные формы, в части случаев важней­ший симптом — пневмония, но могут отмечаться менингеальные явления, фа­рингит, конъюнктивит, набухание желез, иногда желудочно-кишечные симп­томы. Вирус можно выявить в кале. Может быть проведена и реакция связы­вания комплемента. Заболевание продолжается всего несколько дней.

В последнее время участились грибковые заболевания легких. При нехарак­терной рентгенологической картине и лихорадке неизвестной этиологии сле­дует подумать и о возможности грибковых заболеваний. Простое исследование мокроты для выявления грибков не подходит, оно ненадежно из-за возможности наружных инфекций. Точный диагноз можно поставить лишь с помощью брон­хоскопии, путем исследования стерильно взятого секрета бронхов. Прежде всего речь может идти об актиномикозе, гистоплазмозе, монилиазе, аспергиллезе.

Необходимость в бронхоскопии или даже бронхографии возникает и в тех случаях, когда в целях определения природы лихорадки необходимо проверить правильность диагноза опухоли бронхов или бронхоэктазии.

Диагноз плеврита на основании физикальных и рентгенологических симпто­мов поставить нетрудно. Для уточнения диагноза междолевых экссудаций и эмпием нужны снимки в разных проекциях, возможно, и томограммы.

Пожалуй, наиболее важным вопросом диагностики легочных заболеваний является диагностика туберкулеза легких. Существует старое правило, со­гласно которому при возникновении лихорадки неясной этиологии у молодых следует подозревать туберкулез, а у пожилых людей — злокачественную опухоль.

Однако в случае такой лихорадки может иметь место туберкулез почек, мо­чевого пузыря, кишечника, костей и суставов, долго может оставаться нерас­познанным и туберкулез лимфатических желез.

Туберкулезная лихорадка может иметь место и без определенной локализации заболева­ния: это туберкулезный сепсис (раньше его называли тифобациллезом, болезнью Ландузи). В таких случаях возникает длительная интермиттирующая лихорадка, общие симптомы ту­беркулеза, похудания больного, сильное потоотделение по ночам, бледность.

Оседание эрит­роцитов весьма ускорено, лейкоцитоз очень умеренный, для качественной картины крови скорее характерен лимфонитоз. Точный диагноз такого состояния может быть поставлен только при органных проявлениях процесса: в большинстве случаев рано или поздно выяв­ляется туберкулез того или иного органа, милиарный туберкулез или менингит. Острое гематогенное рассеивание может привести к смерти больного, причем задолго до выявления органного туберкулеза. При таком течении заболевания всегда нужно тщательно искать органный туберкулез, и прежде всего туберкулез легких.

Милиарный туберкулез — лихорадочное инфекционное заболе­вание. Он напоминает скорее всего брюшной тиф. Диагноз можно поставить на основании обнаружения рассеянных по всему легкому туберкулезных бугор­ков. При просвечивании они выявляются не всегда, но на рентгенограмме рано или поздно проявляются. Офтальмологическое исследование позволяет довольно рано распознать бугорки на сосудистой оболочке глаза. Их появление — точный признак базилярного менингита. Может быть увеличена селезенка, общее состояние больного тяжелое, отмечается диспноэ и слабый цианоз. Ско­рость оседания эритроцитов иногда едва повышена, лимфопитоза нет, скорее отмечается сдвиг формулы крови влево.

Лейкоцитоз — важный дифференциаль­ный симптом, поскольку при брюшном тифе отмечается лейкопения; могут быть обнаружены и эозинофильные клетки. Пульс свидетельствует о выраженной тахикардии (в противовес относительной брадикардии при тифе).

Положи­тельная реакция Манту или другой вид реакции не имеет большого значения, отрицательность же таких проб (за исключением анергических случаев) исклю­чает наличие туберкулеза. При отрицательной кожной пробе у взрослых жи­телей городов возникает подозрение на саркоидоз Бека. Ускорение оседания эритроцитов и умеренный лейкоцитоз обычно характерны для туберкулезных процессов в легких.