Истинная полицитемия — симптомы, диагностика, лечение и прогноз

 26
istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Истинная полицитемия — хроническое заболевание системы крови, при котором значительно увеличивается число эритроцитов и гемоглобина.

Синонимы: истинная полиглобулия, эритремия, полицитемия вера, первичная полицитемия, болезнь Вакеза, болезнь Вакеза-Ослера, erythremia, primary polycythemia, Vaquez disease, Osler-Vaquez disease, polycythemia rubra vera.

Что такое красный костный мозг?

Красный костный мозг — это мягкая ткань, находится внутри длинных (бедренная, плечевая) и плоских (таз, лопатки, грудина) костей. Построен красный костный мозг из сети волокон в которых находятся стволовые клетки (их очень мало) и клетки крови — эритроциты, лейкоциты, тромбоциты — на различных стадиях созревания.

Только созревшие клетки могут выйти в кровь, где живут от 7-9 дней (тромбоциты) до 3 месяцев (эритроциты), а затем удаляются при фильтрации в селезенке, печени и том же костном мозге. Таким образом, костный мозг поддерживает динамическое равновесие числа клеток крови в кровяном русле, а стволовая клетка постоянно обновляет кровь.   

При необходимости (кровопотеря, инфекционное заболевание) стволовая клетка получает сигнал о потребности организма в том или ином виде клеток, и запускает деление в нужном направлении. Например, после потери крови — в сторону эритроцитов, при инфекционных заболеваниях — лейкоцитов.

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

При истинной полицитемии костный мозг вырабатывает в избыточном количестве эритроциты и, в меньшей мере тромбоциты и лейкоциты.

Частота и причины появления истинной полицитемии

  • точная частота неизвестна, увеличивается с возрастом, составляя приблизительно 10-50 случаев на 100 тыс. жителей
  • средний возраст диагностики заболевания — 60 лет
  • семейные случаи редки, до 5%
  • причина — неизвестна
  • мутация JAK2 у 97-98% пациентов с истинной полицитемией
  • на поздних стадиях может трансформироваться во вторичный острый миелолейкоз или острый лейкоз

Механизм развития истинной полицитемии и ее осложнений

Мутация JAK2 приводит к постоянной активности целого ряда обменных процессов и постоянно стимулирует красный росток кроветворения, что приводит постоянному появлению все новых эритроцитов, даже если в них организм не нуждается.

Повышенное число эритроцитов и, соответственно, гемоглобина приводят к повышению вязкости крови → создаются условия для “облегченного” тромбирования сосудов → тромбоз сосудов сердца (инфаркт миокарда) и головного мозга (инсульт).

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Фазы истинной полицитемии

  • преполицитемическая — длится десятилетия, от первых изменений в костном мозге до появления симптомов
  • симптоматическая — развернутые изменения в костном мозге, общем анализе крови и выраженные проявления заболевания
  • стадия выгорания или постполицитемический миелофиброз — исчерпание резервов костного мозга, замещение его соединительной тканью

Симптомы истинной полицитемии

Зависят от стадии заболевания.

В 2/3 случаев истинную полицитемию диагностируют в результате проведенного профилактически или по другому заболеванию общего анализа крови при полном отсутствии симптомов.

Увеличение числа эритроцитов и, соответственно, снижение объема плазмы приводят к полнокровию в сосудах, их переполнению эритроцитами. Ухудшается микроциркуляция и обмен кислорода на углекислый газ в тканях. Кожа приобретает синеватый оттенок, который еще более заметен на слизистых оболочках (в ротовой полости) и на отдаленных участках тела — кончиках пальцев рук и ног, ушных раковинах, кончике носа.

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Проявления истинной полицитемии

  • головная боль, чувство тяжести в голове (“свинцовая голова”)
  • головокружение
  • общая слабость, сниженная работоспособность
  • шум в ушах
  • двоение в глазах
  • ухудшение зрения
  • дефекты поля зрения (скотомы)
  • временные проявления нарушения мозгового кровообращения — симптомы мини-инсульта
  • учащение приступов стенокардии
  • одышка
  • зуд кожи, особенно после теплой ванны или душа
  • подагра с типичными приступами боли в области большого пальца стопы
  • мочекаменная болезнь и соли в почках
  • повышение артериального давления
  • увеличение селезенки, печени

Осложнения истинной полицитемии

Истинная полицитемия в каждом третьем случае диагностируется на этапе осложнений:

  • острый инфаркт миокарда
  • острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт
  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей
  • эмболия легочной артерии
  • синдром Бадда-Киари — тромбоз печеночных вен
  • эритромелалгия — внезапная, сильная, жгучая боль в кистях или стопах, сопровождается отеком, покраснением, повышением местной температуры, повышенной чувствительностью
  • легкое образование синяков (25%)
  • желудочно-кишечное кровотечение
  • легочная гипертензия
  • трансформация в миелофиброз или в острый лейкоз

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Осложнения могут появится и в случае адекватного лечения.

Диагностика истинной полицитемии

Общий анализ крови

Общий анализ крови при истинной полицитемии характеризуется:

  • повышенное число эритроцитов
  • повышенный уровень гемоглобина
  • повышенный гематокрит
  • лейкоциты повышены до 20*109/л, нейтрофилы ↑10*109/л или ↑12*109/л при хроническом никотинизме,
  • сдвиг влево в лейкоцитарной формуле
  • умеренное ↑ базофилов в лейкоцитарной формуле
  • тромбоциты ↑ 400*109/л у половины пациентов с истинной полицитемией и ↑ 1000*109/л — у 10%
  • нормальное число ретикулоцитов
  • бластов нет (в норме бласты есть только в костном мозге)

Исследование красного костного мозга при первичной полицитемии

Стернальная пункция или трепанобиопсия — методы получения костного мозга для его лабораторного исследования, обязательны в диагностике всех миелопролиферативных заболеваний крови, в том числе и эссенциальной тромбоцитемии.

Специалист просматривает препарат под микроскопом, оценивает число, форму и размеры клеток, их вид и делает заключение; также проводят гистохимическое, цитогенетическое исследование, иммунофенотипирование и культивирование.

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Красный костный мозг при истинной полицитемии — гиперклеточность, гиперплазия эритропоэза и других линий с сохранением нормальных соотношений между ними, характерны большие мегакариоциты, ± фиброз.

Другие анализы

  • биохимический анализ крови — печеночные пробы (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза ↑), почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота ↑)
  • ионограмма — натрий, калий (часто псевдогиперкалиемия), кальций, фосфор, магний, хлор
  • исследование тромбофилий — для коррекции лечения и снижения вероятности тромбоза
  • анализы свертываемости крови — фактор VIII, ↓АЧТВ
  • ЛДГ — лактатдегидрогеназа ↑
  • железо сыворотки крови, ферритин, ОЖСС, витамин В12 ↑, фолиевая кислота
  • С-реактивный белок
  • анализ кала на скрытую кровь
  • сатурация крови кислородом в норме
  • эритропоэтин
  • ПЦР-анализ на мутацию BCR-ABL и исследование транслокации BCR-ABL — отрицательный результат
  • анализ на мутацию JAK2, CALR мутацию, при отрицательном результате — исследование мутации MPL

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz 7

Диагностические критерии истинной полицитемии (Всемирная организация здравоохранения, 2008 год)

А1 — большие критерии

  • гемоглобин ↑185 г/л у мужчин или ↑165 у женщин; или гемоглобин ↑170♂, ↑150 ♀ при его повышении более 20 г/л в сравнении с первичными показателями, при отсутствии лечения препаратами железа

А2 — большие критерии

  • мутация JAK2 V617F или аналогичная мутация в 12 экзоне

В — малые критерии

  • по результатам исследования красного костного мозга (трепанобиопсия или стернальная пункция) — миелопролиферация всех трех ростков кроветворения — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
  • эритропоэтин ↓
  • эндогенный (не зависимый от эритропоэтина) рост эритроидных колоний in vitro

Для постановки диагноза истинной полицитемии необходимы:

  • А1+А2 или 1 критерий из категории В
  • А1 + 2 критерия категории В.

istinnaya-policitemiya-simptomy-diagnostika-lechenie-i-prognoz

Лечение первичной полицитемии

Единственный способ излечения истинной полицитемии — трансплантация красного костного мозга. Но, средний возраст больных более 60 лет, а пересадка костного мозга сопровождается высоким риском осложнений и смертности.

Цель лечения первичной полицитемии — снизить риск тромбоза и кровотечения, уменьшить симптомы, удержать гематокрит до 0,5.

Показания к лечению первичной полицитемии

  • гематокрит ↑50%
  • симптомы увеличения селезенки (боль в левом подреберье)
  • тромбоциты 1000-1500*109
  • симптомы нарушения кровообращения
  • тромбоциты до 1000*109/л при наличии тромбоза
  • симптомы повышенной кровоточивости

Процедуры и препараты для лечения истинной полицитемии

  • лечебное кровопускание — для удаления “лишних” эритроцитов и угнетения синтеза; показана при гематокрите более 0,45
  • эритроцитоферез — аппаратное “очищение” крови от эритроцитов, эффект длится дольше
  • кислота ацетилсалицилова 50-100 мг/сутки снижает риск тромбирования сосудов, при уровне тромбоцитов 1000-1500 *109/л и тромбоцитемии — противопоказана
  • циторедукционная терапия — направлена на снижение числа клеток крови, показана при тромбоцитемии более 400*109/л, лейкоцитозе и повышенном гематокрите, который не реагирует на кровопускание, при прогрессивном увеличении размеров селезенки или печени или отягощении общих симптомов
  • у пациентов в возрасте до 65 лет преимущественно интерферон альфа
  • у старших — гидроксимочевина
  • в случаях преимущественного тромбоцитоза — добавить к лечению анагрелид
  • рулокситиниб — лечение 2-й линии при истинной полицитемии
  • лечение кожного зуда при истинной полицитемии — интерферон альфа, антидепрессанты, пароксетин 20 мг/сутки, фототерапия

Пациентам перенесшим эпизод тромбоза сосудов любой локализации рекомендована длительная антикоагуляционная терапия (варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан).

Прогноз

Истинная полицитемия —  это хроническое заболевание, своевременно начатое лечение позволяет продлить жизнь до физиологических границ и предупредить осложнения.

Комментарии (0)

Комментариев нет, будьте первым!

Написать комментарий