Хронический гастрит у детей

Хронический гастрит — наиболее распространённая патология органов желудочно-кишечного тракта у детей. В ряде случаев многие больные дети и их родители не обращаются за медицинской помощью из-за большой частоты малосимптомных форм заболевания и относительной сложностью точной диагностики гастрита.

Хронический гастрит наблюдается в виде изолированного заболевания у 10-15% детей с жалобами на боли в животе. При этом значение хронического гастрита определяется не только распространенностью, но и возможной связью его отдельных форм с такими заболеваниями, как дуоденит, язвенная болезнь, парадонтоз и т.д.

Хронический гастрит— полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом слизистой и подслизистой оболочках желудка.

Причины хронического гастрита

Предрасполагающие факторы хронического гастрита подразделяют на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

В экзогенной группе основное место отводится алиментарным факторам:

— нерегулярному питанию

— быстрому приему пищи и её плохому пережевыванию

— еде всухомятку

— употреблению грубой пищи, копчёностей, приправ, специй

— употребление чрезмерно горячей пищи и напитков

Инфекция хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) рассматривается основным фактором в возникновении и развитии хронического гастрита типа В, развивающемся первоначально в антральном отделе желудка и распространяющегося далее на фундальный отдел.

Лекарственный гастрит развивается после использования некоторых лекарственных средств (салицилатов, сульфаниламидов, преднизолона, препаратов наперстянки, хлорида калия, некоторых антибиотиков, противотуберкулезных средств).

Эндогенные гастриты возникают при:

— заболевания внутренних органов (недостаточность надпочечников, железодефицитная анемия, гиповитаминоз). Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

— «гипоксемический гастрит» (пороки сердца)

— «эозинофильный гастрит» (пищевая аллергия)

Имеют значение в развитии хронического гастрита и генетические факторы (наследственно обусловленная гиперхлоргидрия, пониженная резистентность слизистой оболочки к повреждающим воздействиям).

Классификация хронического гастрита

1. гастрит по локализации преимущественного поражения желудка

антральный

фундальный

пангастрит

2. гастрит по этиологии

ассоциированный с хеликобактерной инфекцией

аутоиммунный

идиопатический

медикаментозный

3. морфологические варианты гастрита

гранулематозный

эозинофильный

лимфоцитариый

реактивный

Симптомы хронического гастрита

Клиническая картина хронического гастрита отличается полиморфизмом и зависит от периода заболевания, распространённости и характера морфологических изменений.

У большинства детей наблюдается поверхностный и гипертрофический гастрит.   Значительно чаще у детей развивается антральный гастрит. Распространенный гастрит начинается с изолированного антрального (очагового гастрита).

В клинике хронического гастрита выделяют три кардинальных синдрома:

— болевой

— диспептический

— астеновегетативный

Боль в животе при хроническом гастрите возникает во время еды, сразу после неё или спустя 1-5 часов. Для фундального гастрита характерны преимущественно ранние боли, для антрального гастрита — поздние.

При хроническом антральном гастрите боли возникают через 1-1,5 часа после еды или натощак. В большинстве случаев они ноющие, умеренные, иногда интенсивные и могут длиться от нескольких дней до 1,5-2 недель. Боль усиливается при ходьбе, беге, в положении стоя и сопровождаются диспептическими расстройствами (отрыжкой тошнотой, реже — изжогой и рвотой). Стул со склонностью к запорам. Дети жалуются на слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение, снижение аппетита. При пальпации живота при хроническом гастрите определяется локальное напряжение мышц брюшного пресса и местная болезненность в пилороантральной зоне или у мечевидного отростка, иногда — в области пупка.

В дальнейшем у части детей больных антральным гастритом возникает дуоденальная или пилорическая язва, у других прогрессирует фундальный гастрит с постепенным снижением желудочной секреции.

У больных антральным гастритом наблюдается повышение секреции кислого и щелочного компонентов с преобладанием кислого, значительное увеличение дебита соляной кислоты, понижение связывания кислого компонента щелочным особенно натощак. Этим объясняется при антральном гастрите хороший лечебный эффект молока, слизистых супов и отрицательная реакция на жаренную и копчённую пищу.

Повышение секрето- и кислотообраующей функции желудка при хроническом гастрите объясняют повреждением антрального депрессорного механизма. При этом дегрануляция G-клеток, продуцирующих гастрин, прекращается при более низких значениях рН в этой области, чем в норме. Возникшая гиперпродукция гастрина поддерживает гиперфункцию обкладочных клеток и стимулирует их митотическую активность, что ведет к гипертрофии слизистой оболочки желудка.

Хронический фундальный гастрит характеризуется чувством тяжести, распирания после  еды в области проекции желудка, тошнотой, отрыжкой воздухом. Боли в животе возникают также после еды. Они малоинтенсивные, тупые, локализуются в эпигастральной области. Отмечаются метеоризм, наклонность стула к послаблению.

Пальпаторно при фундальном гастрите определяется умеренная болезненность в верхней и средней третях расстояния между мечевидным отростком и пупком.

При распространенном гастрите (пангастрите) боль в эпигастральной области выражена слабо или умеренно. Боль тупая, чаще бывает после обильной еды или приема острой пищи. Пальпация эпигастральной области болезненна.

В детском возрасте преобладают поверхностный гастрит и гастрит с поражением желез без атрофии. При наличии атрофического процесса при гастрите последний обычно выражен умеренно, у детей, в отличие от взрослых, атрофический процесс встречается крайне редко.

Характерно сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки — гастрит и дуоденит. Эрозивные гастриты встречаются у детей и протекают в виде язвоподобного и геморрагического.

Для язвенноподобного варианта гастрита характерны боли в животе (натощак, реже — ночные), тошнота, реже — изжога, отрыжка воздухом и рвота, склонность к запорам.

Геморрагический вариант эрозивного гастрит характеризуется множественными эрозиями на слизистой оболочке не только антрального отдела, но и тела желудка и его субкардиального отдела. У детей отмечаются боли в животе, диспептические явления, сильная слабость, отсутствие аппетита, похудание. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, периодически — тёмный стул. Реакция Грегерсена на кровь в коле — положительная. При тяжелом течении геморрагического гастрита возможна кровавая рвота.

Диагностика хронического гастрита

Диагноз хронического гастрита у детей устанавливают на основании совокупности клинико-анаместических данных и результатов дополнительного обследования (гастроскопия, внутрижелудочная рН-метрия, фракционное желудочное зондирование).

К основным методам диагностики хронического гастрита в настоящее время относится фиброгастродуоденоскопия. Эндоскопически часто удаётся выявить форму хронического гастрита (поверхностный, атрофический, гипертрофический), определить распространенность процесса, стадию заболевания (обострение, ремиссия).

Предварительное введение некоторых красителей, различно окрашивающих нормальную и измененную слизистую оболочку желудка (хромогастроскопия), повышает точность эндоскопической диагностики гастрита. Но визуальная оценка состояния слизистой оболочки желудка не всегда совпадает с данными гистологического исследования ее биоптатов. В то же время роль гастроскопии при проведении дифференциальной диагностики хронического гастрита от язвенной болезни желудка остается незаменимой и в настоящее время.

Наиболее точная диагностика той или иной формы хронического гастрита возможна при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при фиброгастродуоденоскопии.

Рентгенологическое обследование у детей при подозрении на хронический гастрит в связи с низкой информативностью и высокой дозой облучения не применяют.

В диагностике хронического гастрита важна роль исследования желудочной секреции с помощью зондов и беззондовыми методами.

Из зондовых методов наиболее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Показатели интрагастрального рН повышаются при уменьшении желудочного кислотовыделения и снижаются при его увеличении.

Используется фракционное желудочное зондирование с применением раздражителей (гистамин или пентагастрин).

Из беззондовых методов оценки кислотообразующей и ферментообразующей функции желудка у детей применяют ацидотест и определение пепсиногена в моче.

При распространенном хроническом гастрите без сопутствующего дуоденита кислотовыделение снижено во всех порциях желудочного содержимого по сравнению с кислотовыделением у здоровых детей. Чем ярче морфологические изменения в слизистой оболочке тела желудка, тем ниже кислотовыделение. Содержание пепсина в желудочном содержимом, слизистой оболочке желудка и в суточном количестве мочи обычно нормальное. У детей с выраженным атрофическим гастритом наблюдается снижение протеолитической активности желудочного сока.

В копрограмме при хроническом гастрите — многочисленные мышечные волокна с поперечной и продольной исчерченностью, расположенные группами.

При антральном гастрите обычно повышена кислотность, как в базальном, так и в стимулированном секрете. Протеолитическая активность желудочного сока тоже повышена, особенно в период базальной секреции.

Для обнаружения хеликобактер пилори в  слизистой оболочке желудка используют ряд методик.

Микробиологический метод, представляющий собой выращивание колоний хеликобактер пилори на специальных селективных средах с последующей окраской мазка по Граму и определением биохимических свойств бактерий, позволяющий определить чувствительность бактерии к различным антибактериальным препаратам.

Морфологический метод выявления хеликобактер пилори в биоптатах слизистой оболочки желудка, предусматривающий применение специальных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением), дает возможность определить степень обсеменения возбудителем слизистой оболочки.

В диагностике хеликобактерной инфекции и хронического гастрита широко используется биохимический метод, основанный на определении в биоптатах слизистой оболочки желудка уреазы — фермента, вырабатываемого хеликобактер пилори в большом количестве.

В последние годы большое распространение получили иммунологические методы диагностики хеликобактерной инфекции, основанные на обнаружении у инфицированных больных антител.

Дифференциальная диагностика хронического гастрита

Клинические проявления, свойственные хроническому гастриту, могут наблюдаться и при других заболеваниях желудка (функциональных расстройствах двигательной и секреторной функций, язвенной болезни), поэтому установление диагноза хронического гастрита предполагает обязательное исключение перечисленных выше заболеваний.

Данное обстоятельство требует проведения комплексного обследования больных с подозрением на хронический гастрит с тщательным анализом субъективных симптомов заболевания, исследованием кислотообразующей функции желудка, проведением рентгенологического, эндоскопического, а в случаях необходимости и гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При этом следует помнить, что обнаружение у больного ребенка той или иной формы хронического гастрита не исключает у него более серьезного заболевания желудка.

Важно также иметь в виду, что различные симптомы, наблюдаемые при хроническом гастрите, могут быть характерны для заболеваний пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, с которыми хронический гастрит часто сочетается. Поэтому исследование лишь функционального и морфологического состояния желудка, пусть даже проведенное очень тщательно, при постановке диагноза хронического гастрита является совершенно недостаточным.

Гастрит следует дифференцировать от язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке, дуоденита, кишечного лямблиоза, дискинезии желчевыводящих путей, холецистопатий, глистной инвазии, хронического энтероколита.

Лечение хронического гастрита

Лечение хронического гастрита у детей должно быть дифференцированным и комплексным, учитывающим морфологический вариант заболевания, уровень кислотной продукции.

Лечение хронического гастрита должно включать создание оптимального общего режима, физического и нервно-психического покоя, диетотерапию, медикаментозные и немедикаментозные воздействия, санаторно-курортное лечение.

При обострении хронического гастрита детей госпитализируют, но при соблюдении необходимых условий лечение можно проводить в амбулаторных условиях.

Важную роль в лечении детей, страдающих хроническим гастритом, играет диетическое питание. В период обострения заболевания большое значение имеет принцип механического, химического и термического щажения. Длительность диетического лечения определяется индивидуально.

При назначении диеты необходимо в первую очередь учитывать состояние кислотообразующей функции желудка. При хроническом гастрите с повышенной кислотностью и протеолитической активностью желудочного сока, целесообразно увеличить количество приемов пищи до 5-6 раз. Назначить диету с достаточным содержанием белка в виде молотого отварного мяса, молока, творога, яиц и некоторым ограничением хлеба и соли. Частый прием пищи предотвращает неблагоприятное влияние желудочного сока на стенку пустого желудка при хроническом гастрите.

Через несколько дней диету постепенно расширяют за счет введения в рацион паровых котлет, запеканки, нежирных сортов колбасы, овощных и фруктовых пюре. Необходимо тщательно разжевывать пищу. Из пищевого рациона ребенка исключают продукты, возбуждающие секрецию соляной кислоты и оказывающие раздражающее действие  на слизистую оболочку желудка:  крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, жареную пищу, копчености, консервы, приправы, специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соленья, маринады, кофе, крепкий чай, газированные воды.

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью назначается физиологически полноценная диета, содержащая продукты, стимулирующие желудочное кислотовыделение и улучшающие аппетит. С этой целью рекомендуются супы на обезжиренном рыбном или мясном бульоне, нежирные сорта мяса и рыбы, укроп, петрушка, вымоченная сельдь, черная икра. Больным детям разрешаются также черствый ржаной хлеб, вареные, тушеные и запеченные овощи, рассыпчатые каши на воде или с добавлением молока, яйца всмятку, неострые сорта сыра, нежирная ветчина, фруктовые и овощные соки.

При хроническом гастрите не рекомендуются продукты, требующие длительного переваривания в желудке, раздражающие его слизистую оболочку и усиливающие процессы брожения в кишечнике — жирные сорта мяса и рыбы, острые и соленые блюда, холодные напитки, свежий белый и ржаной хлеб, свежие сдобные изделия из теста, виноград.

В периоде обострения хронического гастрита с целью создания нервно-психического покоя и для купирования нередко имеющихся у больных эмоциональной напряженности, чувства страха, бессонницы показаны седативные средства (бром, настойка и экстракт валерианы), а при резко выраженной эмоциональной лабильности — некоторые транквилизаторы (элениум, сибазон, реланиум, мепробамат, седуксен).

При выраженном болевом синдроме сопровождающем хронический гастрит назначают спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), электрофорез с магния сульфатом, платифиллином, новокаином на эпигастральную область; при стихании обострения — парафиновые аппликации. Одновременно со спазмолитиками можно применять белласпон, беллоид, а при их недостаточной эффективности показано назначение холинолитиков периферического действия (метацин), платифиллина гидротартрата.

При наличии рвоты, тошноты целесообразно присоединить мотилиум (домперидон). Являясь антагонистом периферических и центральных допаминовых рецепторов, он увеличивает продолжительность перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, оказывает противорвотное действие.  Под его влиянием купируется тошнота и другие диспептические симптомы.

В некоторых случаях хронического гастрита (при тошноте, рвоте, невротических состояниях, сопровождающихся заторможенностью) может применяться эглонил (сульпирид). Препарат обладает противорвотным, цитопротективным и регулирующим влиянием на центральную нервную систему. Можно также применять метоклопрамид (церукал, реглан). Он нормализует моторику желудка, снимает спазм, не влияет на секреторные процессы.

Больным детям, страдающим хроническим гастритом с повышенной секрецией соляной кислоты, показано назначение гастроцепина, избирательно блокирующего М1-холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающего выраженных побочных действий и антацидных, адсорбирующих и обволакивающих препаратов. Антацидные препараты нейтрализуют соляную кислоту в желудке путем снижения концентрации свободных ионов водорода. Вследствие повышения рН желудочного содержимого создаются условия, уменьшающие активность пепсина.

Среди двух групп антацидов — всасывающихся (натрия гидрокарбонат, магния карбонат, кальция карбонат) и невсасывающихся — предпочтение отдается последним. В зависимости от содержания катионов металлов антациды подразделяются на препараты алюминия (алюминия гидроокись, алфогель, фосфалюгель), висмута (де-нол), магния (магния карбонат) и кальция.

Наиболее широкое применение нашли комбинированные препараты, сочетающие алюминий и магний (алмагель, алюмаг, анацид, гастал, гелюзил, маалокс, протаб), алюминий и натрия карбонат (алугастрин), алюминий и кремний (гастролюгель, топалкан), магний, кальция карбонат и натрия гидрокарбонат (кальмагин).

Алюминийсодержащие препараты стимулируют выделение простагландинов, адсорбируют желчные кислоты, а препараты магния способствуют секреции слизи, что обеспечивает повышение резистентности слизистой оболочки желудка. Однако длительное и бесконтрольное применение антацидных средств может привести к побочным эффектам. Соли алюминия и кальция вызывают запор, соли магния — понос.

При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией желудка назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (сок подорожника, плантаглюцид), различные горечи (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика и т.д.). Назначают натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин или бетациц, содержащие пепсин и ацидин (бетаин гидрохлорид), отделяющий в желудке свободную соляную кислоту, а также препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка телят или свиней и содержащие протеолитические ферменты (пепсидил и абомин).

С целью заместительной терапии при хроническом гастрите применяют и полиферментные препараты (панкреаль, креон, фестал, дигестал, панзинорм, панкурмен, мезим-форте), содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи. После исчезновения проявлений синдрома недостаточного пищеварения и всасывания доза ферментных препаратов может быть уменьшена. При отсутствии диспептических явлений они могут быть отменены вообще.

При выраженном метеоризме хороший эффект оказывают настой цветков ромашки (или препарат из цветков ромашки ромазулон), настой, приготовленный из специального ветрогонного сбора.

При хроническом эрозивном гастрите, оправдано использование цитопротективных препаратов (сукралфат, антепсин, вентер), повышающих устойчивость слизистой оболочки желудка, а также коллоидный субцитрат висмута (де-нол).

Для уничтожения хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите наиболее оптимальным в настоящее время считается комбинированное применение де-нола, амоксициллина и метронидазола. Такое комбинированное лечение позволяет уничтожить хеликобактер пилори в слизистой оболочке желудка у более чем 90% больных детей. Одновременно улучшается их самочувствие, выявляется положительная эндоскопическая динамика и уменьшаются гистологические признаки активности хронического гастрита.

Астеничным детям и больным с плохим аппетитом, а также при эрозивных процессах дают апилак, АТФ, витамины А, В1, В6, В12, С, метацил или пентоксил.

При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты рекомендуются  гидрокарбонатные  минеральные  воды,  назначаемые через 1-1,5 часа после еды.

При хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией желудка — хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные ноды, которые принимают за 15-20 мин до приема пищи. Используют дегазированные минеральные воды слабой минерализации в теплом   виде   при   нормальной   и   сниженной   кислотности   (Миргородская, Ессентуки №4,  Славяновская,  Арзни),  а при  гиперацидозе рекомендуется Ессентуки №20, Боржоми.

После выписки из стационара больные наблюдаются детским гастроэнтерологом (проведение 1-2 раза в год эндоскопического контроля) и нуждаются в противорецидивном лечении (обычно весной и осенью). В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Миргород, Трускавец, Моршин, Железноводск), обычно спустя 3 месяца после периода обострения.