Грипп у беременных и новорожденных

Проблема гриппа и подобных ему острых респираторных вирусных заболеваний является одной из важнейших проблем инфекционной патологии беременных и новорожденных. Значение этой проблемы и интерес к ней обусловлены, с одной стороны, широким распространением вирусных инфекций, частым поражением данной категории, существенным негативным влиянием на здоровье, экономику государства, а с другой, отсутствием радикальных мер профилактики, ограниченностью возможностей активного воздействия на эпидемический процесс и уровень заболеваемости гриппом.

Грипп вызывает РНК-содержащий вирус семейства ортомиксовирусов Серологические типы А (А1, А2), В (В1) и С — самостоятельные в антигенном и эпидемичном отношении. Вирусу гриппа характерны инфекционность, токсичность, антигенность, гемаглютинизирующая и энзиматическая активность.

Вирус гриппа является полноценным антигеном, он стимулирует выработку пяти видов антител:

— вируснейтрализирующие

— антитоксические

— гемаглютинирующие

— комплементсвязывающие

— антигемаглютинирующие

Это отражает сложность его антигенного состава.

В группе вируса гриппа А различают 3 подтипа:

— собственно А, или А0

— А1

— А2

Каждый из подвидов гриппа А имеет подтипы, которые обозначают по названию эталонного штамма и годом выделения.

Лабораторную диагностику гриппа осуществляют:

• выделением вируса гриппа от больного;

• выявлением прироста антител к гриппу в сыворотке крови переболевшего человека;

• цитологическим изучением мазков-отпечатков из носовых ходов в сочетании с методом иммунофлуоресценции.

Патогенность возбудителя гриппа обусловлена в основном его тропностью к эпителию, токсичностью и антигенным действием. Эти свойства вируса гриппа обуславливают основные реакции организма беременной и новорожденного, с ним взаимодействующего. Ими определяются и важные клинические проявления болезни.

Вирус гриппа, как внутриклеточный паразит, характеризуется:

• выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей (эпителиотропными или пневмотропными свойствами);

• токсичностью, основная точка приложения которой нервная система и кровеносные сосуды (гипергидроз, сосудистая лабильность, колебания кровяного давления и т.д.).

В патогенезе гриппа главную роль играют расстройства циркуляции крови по сосудам, связанные с нарушением функции различных отделов системы кровообращения (поражением вегетативной иннервации). Увеличивается проницаемость капилляров, снижается устойчивость сосудов. Повышенная ломкость сосудов являются основной причиной геморрагических проявлений (кровотечений, кровоизлияний) во время гриппа.

Циркуляторные расстройства во время гриппа лежат в основе поражения различных органов и систем. Первичные геморрагические гриппозные пневмонии характеризуются нарушениями циркуляции, кровоизлияниями и отеком легких.

Очень важную роль в развитии патологического процесса при гриппе (особенно в системе органов дыхания) играет сопутствующая бактериальная флора. Она может быть причиной затяжного течения и возникновения осложнений после гриппа. Как собственно вирус гриппа, так и бактериальная флора и продукты распада, образующиеся в очагах поражения, могут вызвать аллергизацию организма с последующим развитием аллергических реакций. Существенное значение имеет также сенсибилизация организма, существовавшая до появления гриппа.

Источник заражения гриппом — больной человек с первых часов после заражения до 3-5 суток заболевания.

Пути передачи гриппа — воздушно-капельный и трансплацентарный.

При поражении гриппом беременной женщины в эпителии плацентарного и внеплацентарного амниона появляются увеличенные в размерах клетки, содержащие антиген вируса, и цитоплазматические включения, ядра крупные, светлые, цитоплазма слабо ацидофильна или зерниста. Еще чаще выявляют дистрофические изменения эпителия, амниона и распространенный ацидофильный некроз. Интересно, что вирус гриппа может длительное время храниться в плаценте, даже после исчезновения симптомов болезни. Это может, при определенных условиях, привести к развитию внутриутробного процесса (внутриутробной инфекции — ВУИ — гриппа у плода и новорожденного).

Если женщина болеет гриппом в начале беременности, то у её ребенка могут наблюдаться проявления эмбриопатии (нарушения развития зародыша, до 12 недель). Частота рождения детей с врожденными пороками значительно выше в группе беременных, перенесших грипп в первом триместре (10%), чем в группе беременных, которые начали болеть гриппом во втором и третьем триместрах (2%).

Гриппозная инфекция на поздних сроках беременности является причиной фетопатии (заболевания плода, после 12 недель). При этом у плода поражается преимущественно легочная ткань с развитием геморрагической пневмонии, напоминающей гриппозную пневмонию взрослых. Смертность новорожденных с врожденным гриппом составляет от 20 до 40%. Для диагноза врожденной пневмонии важным моментом является наличие гриппа у матери, особенно в последние недели и дни беременности.

Симптомы гриппа у беременных и новорожденных

Инкубационный период гриппа длится 2-4 дня. Вирус попадает в цилиндрический эпителий нижней носовой раковины и трахеи и размножается там, что приводит к склеиванию ресничек, набуханию, слущиванию и некрозу эпителия. В прилегающей ткани выявляют нарушения кровообращения с разрушением сосудов — возникает первичная вирусемия, которая может появиться уже через 8-10 часов и длится 5-6 суток.

Вазопатическое (влияние на сосуды) и иммунодепрессивное (угнетающее иммунитет) действие вируса гриппа определяет характер местных изменений (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, пневмония) и общих проявлений (дисциркуляторные расстройства, дистрофические изменения паренхиматозных органов, интерстициальное воспаление), а также провоцирует присоединение вторичной инфекции. С момента заражения вирус гриппа попадает в бронхиолярный и альвеолярный эпителий, затем восходящим путем поражает эпителий бронхов и трахеи. Это приводит к вторичной вирусемии.

Способности приспосабливаться к изменяющимся условиям среды у инфицированного плода снижены, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, вызванной вирусной инфекцией. Асфиксия и внутричерепные родовые травмы у этих детей нередко развиваются в процессе нормального родового акта.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы гриппа. От тяжести течения будет зависеть лечение гриппа у беременной и ребенка.

Для легкой формы гриппа характерен острый катаральный ларинготрахеобронхит – поражение гортани, трахеи и бронхов. Клетки мерцательного эпителия подвергаются вакуольной дистрофии, десквамируются, железы находятся в состоянии гиперсекреции, выраженный отек подслизистого слоя, инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, одиночными полиморфноядерными лейкоцитами. В мазках в эпителиальных клетках цитоплазмы обнаруживают эозинофильные и базофильные цитоплазматические включения, которые наблюдают также при иммунофлюоресценции. Между 3-м и 5-м днями заболевания гриппом происходит обновление эпителия, на 9-15-е сутки достигает максимума псевдометапластическая реакция недиференцированного эпителия.

В случае гриппа средней тяжести в процесс вовлекается слизистая оболочка мелких бронхов, бронхиол и легочная паренхима: серозно-геморрагическое воспаление, мелкие очаги некроза, эпителий шелушится в виде пластин, что вызывает развитие ателектазов и острой очаговой эмфиземы, регенератоного изменения бронхиального эпителия.

Гриппозная пневмония сопровождается  серозным экссудатом с примесью макрофагов, альвеолоцитов, эритроцитов и единичных лейкоцитов. Межальвеолярные перепонки инфильтрированы лимфоцитами. В альвеолах обнаруживают гигантские одно- и двухъядерные клетки с эозинофильной цитоплазмой. Пневмония при гриппе может иметь геморрагический характер, особенно в случае присоединения вторичной инфекции.

В случае тяжелой формы гриппа гемодинамические расстройства проявляются не только в легких, но и в других органах. Ярко выражены полиморфная воспалительная инфильтрация, некротические изменения. Восстановление мерцательного эпителия задерживается.

В случае присоединения к гриппу бактериальной инфекции наблюдаются фибринозно-геморрагический трахеобронхит с некрозами, деструктивный панбронхит, бронхопневмония со склонностью к абсцедированию, некрозам, кровоизлиянию («большое пестрое гриппозное легкое»).

У детей раннего возраста при  гриппе возможно развитие ложного крупа, синдрома Рейе (острая печёночная энцефалопатия, белая печёночная болезнь). В головном мозге может быть выражен отек, который приводит к вклиниванию миндалин мозжечка и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Микроскопически наблюдается полнокровие сосудов, стазы, гиалиновые тромбы, небольшие периваскулярные кровоизлияния, иногда лимфомоноцитарные инфильтраты вокруг сосудов, дистрофические изменения нервных клеток.

В печени выявляются дистрофические изменения гепатоцитов, некроз отдельных из них, умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация преимущественно перипортельной ткани, находят пролиферацию эндотелиоцитов в виде звездочек. В почках обнаруживаются фуксинофильные включения в нефротелии, дистрофические изменения его до превращения в безъядерные ацидофильные тельца. У детей до года часто случается гломерулонефрит с минимальными изменениями. Могут развиваться очаговые и диффузные миокардиты, альтеративный энтерит или энтероколит. Различные типы вируса дают подобную морфологическую картину заболевания.

Профилактику респираторных вирусных инфекций и, в частности, гриппа проводят согласно общим положениям по борьбе, с инфекционными заболеваниями.

Грипп обычно не является показанием к прерыванию беременности, однако женщине, которая уже имеет детей и которая переболела гриппом в начале беременности, можно рекомендовать прервать эту беременность в сроке до 12 недель.