Дифференциальный диагноз снижения массы тела

Иногда снижение веса тела является единственной жалобой, и даже после тщательного опроса больного нельзя выявить симптомов, которые бы направили врача на путь выясне­ния причины снижения веса. У молодых людей в этих случаях обычно предполагается наличие туберкулеза, а у пожилых пациентов — скрытое развитие злокачественного новообразования.

Снижение веса тела может быть самым первым признаком начинающегося туберкулеза легких. При этом у пациента наблюдается плохое настроение, снижение аппетита, повышенная утомляемость, плохое самочувствие. Если тщательно измерять температуру тела пациента, то можно выявить наличие субфебрильной температуры. Кроме того, ночное потение, неопределенные болевые ощущения в спине, едва заметное покашливание могут направить вни­мание врача в сторону диагноза начинающегося туберкулеза легких.

Однако часто эти симптомы могут отсутствовать. Важную информацию дает выявле­ние повышенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При жалобе больного на снижение веса тела во всех случаях необходимо провести рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки.

Туберкулез легких в большинстве случаев можно распознать с помощью рент­генологического исследования и бактериологического анализа мокроты. Дру­гие формы туберкулеза можно выявить на основании местных симптомов (из­менение суставов; при туберкулезе гортани — охриплость голоса, нарушение глотания; при туберкулезном перитоните — жалобы на нарушение деятель­ности органов брюшной полости, возможно, асцит; при туберкулезе мочеполо­вых органов — изменения этих органов, жалобы на нарушение мочеиспускания, возможно, пиурия).

Значительно труднее поставить диагноз в случае исхудания, вызванного на­личием скрытой карциномы или иной злокачественной опухоли. Подобные случаи встречаются чаще всего у пожилых людей, и иногда единственным признаком заболевания является снижение веса. Если скорость оседания эритроцитов (СОЭ) сильно повышена, а возмож­ность туберкулеза была исключена, то речь может идти главным образом о зло­качественном новообразовании; нормальные показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) не исключают возможности развития злокачественной опухоли. Встречаются случаи, когда снижение содержания фибриногена в сыворотке крови замедляет скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Наблюдался больной, который обратился с жалобой на потерю веса тела в 6 кг, по­вышенную слабость и отсутствие аппетита. Этот больной погиб еще в период его обследо­вания. На вскрытии была обнаружена лимфосаркома, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не превышала 6 мм/час. Саркома была обнаружена в печени, и, кроме увеличения печени, не вызвала видимых изменений; единственным симптомом была потеря веса.

Гипернефрома, опухоли почек, носоглотки, половых органов, предстатель­ной железы, хвоста поджелудочной железы, толстой кишки и забрюшинного пространства, карцинома бронхов симптомов не вызывают или вызывают их в более поздней стадии.

Поставить точный диагноз этих опухолей нелегко, но полное отсутствие аппетита, резкое падение веса тела и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) дают основание с большой долей вероятности поставить диагноз злокачествен­ного новообразования, локализовать которое невозможно.

В этих случаях це­лесообразно провести гинекологическое исследование, ирригоскопию, пиелографию, оториноларингологическое обследование, при самом незначитель­ном подозрении — бронхографию, панкреатографию и в каждом случае — рек­тальное исследование.

Обычно не вызывает местных симптомов развитие опухо­ли поджелудочной железы. О ней может свидетельствовать боль в левом подреберье или в области поясницы, крестца. При этом показатели содержа­ния амилазы могут быть нормальными, как и сахара крови, и только позднее появление обтурационной желтухи подтверждает поставленный диагноз. Часто бессимптомно протекает гипернефрома, которая распознается только на осно­вании метастазов в легких или в костях. Нередко гипернефрома вызывает высокую температуру.

При скрытом развитии злокачественного новообразования, кроме снижения веса, может отмечаться субфебрильная температура. Этот симптом особенно характерен для опухолей почек, толстой кишки и легких, а также для опухолей женских половых органов. Наличие таких симптомов, как полное отсутствие аппетита, отвращение к пище (иногда особенно к мясной), должно побудить врача к поискам опухоли.

Серологические диагностические пробы, описанные до настоящего времени, не являются настолько специфическими для опухолей, чтобы их применение было оправдано. Если, од­нако, подозрение на опухоль имеет основания, то не следует колебаться в отношении прове­дения лапароскопии или даже пробной лапаротомии.

Снижение веса тела, вызванное развитием опухоли, имеет сходные черты с ис­худанием больного, страдающего лимфогранулематозом.

При болезни Ходжкина в большинстве случаев пальпируются увеличенные лимфатические узлы, а в случае более скрытой, брюшной формы этого заболевания в большинстве случаев имеет место периодическое повышение температуры (лихорадка Пеля-Эбштейна).

Встречаются и такие случаи заболевания, при которых лимфати­ческие железы не пальпируются, лихорадки нет, имеет место только снижение веса тела; на злокачественное происхождение этого состояния указывает повы­шение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Наличие анемии, повышенного потоотделения, иногда кожного зуда, умеренного лейкоцитоза может способствовать постановке диагноза. Характерные гигантские клетки в пунктате грудины можно обнаружить крайне редко, наиболее часто выявляется почти специфическое ретикулярное разраста­ние. В этих случаях необходимо тщательно пальпировать лимфатические узлы, пробная резекция которых может выяснить диагноз заболевания. Для опреде­ления непальпируемых лимфатических узлов в брюшной полости полезно про­вести лимфоангиографию.

У больного, страдающего хроническим лейкозом, первой жалобой может быть жалоба на снижение веса тела. В этих случаях решающее значение имеет анализ крови.

Цирроз печени может начинаться с потери веса тела. Часто больные, страдаю­щие циррозом, имеют вес тела выше среднего и даже после снижения веса тела не выглядят худыми. На наличие этого заболевания может указывать метео­ризм, пальпируемость печени или селезенки, расширенные вены брюшной стенки; позднее — асцит, повышенное содержание уробилиногена в моче, которое может появляться и рано, и положительные функциональные пробы печени.

Отрицательные результаты белковых проб не исключают возможности цирроза печени. Заболевания, которые сопровождаются развитием желтухи, особенно острый гепатит, могут протекать со значительным уменьшением веса тела больного, что наблюдается и при первичном билиарном циррозе, проте­кающем бессимптомно, иногда лишь с зудом кожи.

Быстрая потеря веса и отсутствие аппетита — основные симптомы нервной анорексии. Постановка диагноза болезни Аддисона не представляет трудности (снижение веса тела, значительная адинамия, гипотония, пигментация кожи, возможно, наличие поносов).

Потеря веса может быть вызвана и чисто энергетической причиной, недостаточностью пи­тания. Главная причина недостаточности питания, конечно, бедность, но питание может быть неполноценным из-за невежества, определенных привычек, традиций, сектантских форм питания (вегетарианство, употребление только сырой пищи).

Алкоголизм может быть причиной снижения веса тела отчасти потому, что алкоголь, хотя и содержит достаточное ко­личество калорий, но как основное питательное вещество не является полноценным, к тому же он вызывает развитие гастроэнтерита, приводящего к нарушению всасывания. С другой стороны, избыточное потребление алкоголя материально разоряет алкоголика, у которого просто не остается денег на питание.

Известно, что соответствующему питанию могут препятствовать и различ­ные органические заболевания. Очень важно знать, что психические расстрой­ства (нервное истощение, сильная усталость, хроническая бессонница, боли, волнения, страх) в большинстве случаев способствуют значительному снижению аппетита и недостаточному питанию, и, таким образом, состояние неврастени­ческой невропатии и психопатии может сопровождаться резким снижением веса тела.

Естественно, что снижение веса тела может быть объяснено психически­ми причинами только в том случае, если больной действительно мало ест и все другие возможные причины исхудания исключены. Значительной потерей веса могут сопровождаться психические заболевания, как, например, циркуляторное нарушение сознания. При маниакальной форме этого заболевания снижение веса тела возникает в результате чрезмерной активности при несоответ­ствующем ей питании, а при депрессивной форме — вследствие недостаточного питания.

При определенных заболеваниях нежелательное похудение больного может вызвать низкокалорийная пища или односторонняя диета. Снижение веса тела может наблюдаться при длительном приеме низкокалорийной пищи, возможно, бедной и витаминами у больных, страдающих язвенной болезнью; при безбелковой диете при аллергических заболеваниях или болезнях почек; при диете, бедной углеводами при сахарном диабете.

Снижение веса тела наблюдается при таких заболеваниях, в результате ко­торых процесс питания затруднен в результате болевых ощущений во время приема (разжевывания, глотания) пищи при наличии, органического препятствия или при нарушении процессов всасывания (стоматит, глоссит, паротит, язва, сужение или дивертикул пищевода, кардиоспазм, различные виды хронического поноса, энтероколит, панкреатит или закупорка протока поджелудочной железы и желчного пузыря, механическая или гепатоцеллюлярная желтуха, ахлоргидрия).

Нарушение процессов использования питательных веществ или увеличение потребностей организма вызывает снижение веса тела и при сохранении хоро­шего аппетита или даже его улучшении, и при достаточном или даже усилен­ном питании (например, сахарный диабет и гипертиреоз).

Изменение веса тела при сахарном диабете — хороший показатель состоя­ния больного. Так как снижение веса тела часто является первым симптомом диабета, то при жалобе больного на похудение обязанностью врача является исследование мочи на сахар. При диабете похудение в большинстве случаев сопровождается полиурией, иногда полифагией, выраженной общей слабостью.

Наиболее правильно исследовать мочу, выделенную после обильного приема пищи. Если в этой порции мочи сахар не будет обнаружен, то необходимо про­вести исследование содержания сахара в крови и, возможно, пробу с нагрузкой сахаром. Необходимо знать, что в части случаев диабет сопровождается ожи­рением даже при тяжелом нарушении обмена веществ.

Для гипертиреоза особенно характерен слишком хороший аппетит и, несмот­ря на обильное питание, снижение веса тела больного. Для этого состояния, кроме повышения основного обмена веществ, характерны тахикардия, глазные симптомы, повышенное потоотделение, психомоторное беспокойство.

Похудение наблюдается и в тех случаях, когда объем питания остается без изменений, а потребность организма в энергии увеличивается, например, при усиленной физической работе, во время роста, иногда в период беременности и всегда при кормлении грудью. В этих случаях повышение аппетита сигнали­зирует о повышенной потребности организма в энергии, обычно увеличивается и количество принимаемой пищи, иногда настолько, что приводит к ожирению (например, кормящих матерей).

Атеросклероз обычно протекает с большим или меньшим похудением больного; таким образом, снижение веса тела у пожилых лиц – если иных причин похудения не обнаружено – можно объяснить алиментарными расстройствами, связанными с склерозом тканей. В тяжелых случаях атеросклероза вследствие гиперхолестеринемии может повышаться СОЭ. Наличие этого симптома усложняет исключение возможного злокачественного новообразования, что особенно важно. В любом случае резко повышенная СОЭ и значительная потеря аппетита свидетельствуют о возможном наличии злокачественной опухоли; у больного атеросклерозом аппетит не нарушается.

При декомпенсации сердца больные также худеют, но из-за разви­тия отеков этого можно не заметить. К нарушению питания тканей присоеди­няется снижение процессов всасывания в результате застоя в слизистой оболочке кишечника, застой в печени, замедление процессов расщепления соляной кис­лоты. а также, возможно, недостаток витамина В.

Небольшая часть женщин худеет в климактерический период в результате на­рушения равновесия деятельности эндокринных желез.

Потеря веса при лихорадочных заболеваниях не вызывает диагностических затруднений. Хронические инфекции (например, сифилис) также могут быть причиной снижения веса тела больного; хронические гнойные очаги приводят к развитию амилоидоза, вызывают истощение больного вплоть до кахексии.

Кишечные паразиты, особенно у детей, могут вызвать медленную и, казалось бы, беспричинную потерю веса (тениоз). Кишечные паразиты значительную часть питательных веществ, поступающих в организм хозяина, используют для собственного роста.

Эозинофилия, симптомы нервного раздражения (например, у детей зуд носа или кожи) могут указывать на паразитарную инфекцию; однако этих симптомов может и не быть, поэтому при наличии неопределен­ных жалоб на боли в животе с нормальной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и при потере веса с признаками анемии необходимо провести тщательный анализ кала больного на паразитар­ную инфекцию.

Если тщательное обследование пациента, жалующегося на потерю веса, не дает результатов, то можно предположить, что похудение вызвано психической причиной.

Пациентка 46 лет в течение трех месяцев по неизвестной причине похудела на 6 кг. При поступлении она весила 73 кг, наблюдалось некоторое вздутие живота, неопределенные неприят­ные ощущения в животе. Пациентка нервная, беспокойная, аппетит отсутствует, постоянно занята мыслью о том, что серьезно больна. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 14 мм/час. Анемии нет. Потерю веса можно было легко объяснить тем, что три месяца назад муж этой женщины потерял работу, семья переселилась на другую квартиру, перенесла много волнений и неприятностей, питание стало очень скромным. Различные исследования патологии не выявили. Были прописаны об­щеукрепляющие препараты. Через шесть недель пациентка снова пришла на прием. За это время вес тела не снизился, но боли в животе усилились, и отсутствие аппетита было резко выражено. При обследовании обнаружен асцит. В асцитической жидкости, полученной с по­мощью пункции, найдены опухолевые клетки. Повторное гинекологическое обследование выявило опухоль яичника.

За «неврастеническим» похудением очень часто скрывается органическое за­болевание. Если снижение веса тела сопровождается желудочными жалобами, то следует остерегаться диагноза невроза. Считать снижение веса тела функцио­нальным можно только в том случае, если проведенные исследования пока­зали, что кислотность желудочного сока не снижена, молочной кислоты в же­лудке нет, рентгенолог, предупрежденный о возможности опухоли, изменений в желудке не обнаружил, проба Вебера и бензидиновая проба с калом больного отрицательны, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — нормальна, контрастное рентгенологическое исследо­вание кишечника дало отрицательный результат.

Но и в этом случае необхо­димо держать больного под наблюдением, периодически измерять вес его тела, а при дальнейшем похудении повторить перечисленные выше исследования. Знакомство с условиями жизни и особенностями личности пациента может по­мочь объяснить функциональный характер похудения .