Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

Чаще всего причиной кишечной непроходимости является ущемление грыжи. Обычно оно вызывается сначала внешними причинами, затем возникает ин­вагинация, после чего вступают в действие внутренние причины. Менее часты такие причины непроходимости, как заворот кишок, обтурация. эмболия, тром­боз.

У детей непроходимость кишечника нередко вызывается инвагинацией, у людей молодого возраста — сращениями, а у пожилых — опухолями. Известен случай, когда в грыже находилась опухоль сигмовидной кишки, вызвавшая непроходимость толстой кишки. Паралитическая непроходимость встречается значительно реже, чем механическая.

Наиболее характерным симптомом непроходимости после болей является рвота. Чем выше располагается место закупорки кишечника, тем чаще бывает рвота. При непроходимости толстой кишки рвота может быть лишь поздним симптомом.

Рвота кишечным содержимым — всегда поздний симптом, она отмечается лишь в тех случаях, когда непроходимость наблюдается длитель­ное время, причем всегда является свидетельством очень тяжелого состояния больного. Если при такой рвоте отмечается относительно хорошее общее состояние больного, то это лишь означает наличие свища между желудком и кишкой.

Отсутствие дефекации никогда не является решающим симптомом. Из участков кишечника, расположенных ниже места закупорки, кал может выде­ляться и после возникновения непроходимости. Гораздо большее значение имеет прекращение отхождения газов. При инвагинации из кишки может вы­деляться кровянисто-слизистый секрет. При высокой закупорке кишечника газы могут отходить еще длительное время.

Вздутие живота — также поздний симптом. При закупорке в дистальной части тонкой кишки значительное вздутие отмечается в области желудка, а при за­купорке в районе сигмовидной кишки сначала вздувается левая половина жи­вота, а затем и правая. Решающим симптомом, который, правда, не всегда от­мечается, является видимая перистальтика кишок. Ее можно вызвать частыми похлопываниями, надавливаниями. Эта перистальтика наиболее выражена не­посредственно над местом закупорки кишечника. В связи с перистальтикой слышно и урчание в кишках.

Стетоскопом можно хорошо прослушать шумы, которые вызываются жидкостью, направляющейся под действием перисталь­тики к месту закупорки или через него. Этот признак может помочь локализо­вать закупорку.

Лихорадки или повышения температуры обычно не отмечается, а странгуля­ция обычно сопровождается субфебрильной температурой.

Общее состояние организма при кишечной непроходимости по мере дегидра­тации ухудшается.

Дифференциальная диагностика паралитической и механической кишечной непроходимости

В начальной стадии механической непроходимости при сильных схватко­образных болях можно прослушать урчание, различные звуки и шумы в кишеч­нике. Боли носят периодический характер.

При паралитической непроходи­мости в животе не слышно никаких звуков, движений кишок не отмечается. По­скольку же при механической непроходимости вторично возникает паралич кишечника или паралитические симптомы доминируют уже вначале (например, при завороте или мезентериальном тромбозе), с течением времени дифферен­циация становится все труднее.

Очень существенно при паралитической непро­ходимости выявление основного заболевания. Чаше всего это перитонит, по­чечнокаменная болезнь, панкреатит, некроз поджелудочной железы, желчно­каменная болезнь, воспаление желчного пузыря. Паралитическая непроходи­мость кишечника может быть вызвана также различными средствами, парали­зующими отдельные ганглии (например, гексаметониумом), длительными симпатическими раздражениями при болезнях спинного мозга, острых забрюшинных процессах (нагноения, травмы почек, перевязка мочеточника во время операции, абсцесс поясничной области, обширная гематома), мезентери­альном тромбозе; тяжелым дефицитом белков, гипокалиемией.

При паралитической непроходимости кишечника рвота отмечается реже, приступы ее наблюдаются через более длительные промежутки времени, схваток, болей нет, но при атонии кишечника из него можно получить боль­шое количество жидкости, которая очень скоро становится мутно-грязной, коричневой, принимает каловый характер. Характерен сильный диффузный метеоризм, слышны шумы наподобие всплесков, но только при похлопывании или толчках в живот, спонтанно никаких шумов не возникает.

При паралитической стадии механической непроходимости кишечника ос­новного заболевания нет, однако с помощью анамнеза можно выявить, что в начале непроходимости отмечались спастические явления.

Равномерное взду­тие живота скорее свидетельствует о паралитической непроходимости, при механической непроходимости — по крайней мере, в начальной стадии — вздутие живота несимметричное. Явления диффузного перитонита всегда сви­детельствуют о паралитической непроходимости кишечника. Симптом Клойбера (рентгенологическое обнаружение различных уровней жидкости в кишеч­нике) подтверждает механический характер непроходимости. Наблюдаемая или видимая перистальтика кишок также подтверждает механический характер непроходимости.

Решающим фактором при дифференциации является определение заболе­вания, вызвавшего непроходимость кишечника. Если такое заболевание из­вестно, вероятна паралитическая непроходимость даже в том случае, если та­ким заболеванием была механическая непроходимссть кишечника. Нередко причины механической непроходимости выявляются только в ходе оперативного вмешательства.

Иногда механическая закупорка кишки может быть вызвана, например, интрапариетальной гематомой кишечника, возникшей в результате лечения анти­коагулянтами.