Целиакия — почему и как появляется, формы и симптомы, правильная диагностика

 421
celiakiya-pochemu-i-kak-poyavlyaetsya-formy-i-simptomy-pravilnaya-diagnostika

Целиакия — хроническое аутоиммунное заболевание, поступление глютена с пищей приводит к отмиранию слизистой оболочки тонкого кишечника. Единственно возможное лечение — безглютеновая диета. 

Синонимы: целиакальная спру, целиакальная энтеропатия, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, сoeliac disease, celiac disease, celiac sprue, gluten-sensitive enteropathy, nontropical sprue, gluten enteropathy.

В статье пойдет речь о целиакии, а НЕ о всех ассоциированных с глютеном энтеропатиях.

Эпидемиология целиакии

Целиакией страдает около 1% населения с преобладанием женщин — ♀2-3:♂1. Частота целиакии у детей в странах Европы и США — 0,1-3,7/1000/год, у взрослых — 1,3-39/100 тыс./год.

Благодаря улучшению лабораторных методов диагностики в последние годы выросло число новых случаев целиакии, но ученые констатируют и фактический рост заболеваемости.

Только 15% больным целиакией правильно поставлен диагноз, другие же лечатся от несуществующих заболеваний, например, синдрома раздраженного толстого кишечника, дисбиоза, хронического колита или анемии, или же остаются вне поля зрения врачей. 

Патогенез целиакии

Детальный патогенез целиакии читайте в конце статьи. 

При потреблении глютен-содержащих продуктов у генетически склонных людей (HLA-DQ2 и HLA-DQ8), запускается иммунная система. Вырабатываются антитела и лимфоциты, которые “бьют” по своим же клеткам слизистой оболочки кишечника, приводя в конечном счете к их смерти. Основное задание слизистой кишечника в норме — расщепление и всасывание питательных веществ, вследствие целиакии ничего всасываться не будет. Разовьется синдром мальабсорбции — дефицит всех питательных веществ, витаминов и минералов.

Причина целиакии

Наследственность целиакии

  • аутосомно-доминантная — не связанна с полом
  • вероятность проявления у детей 10-18%
  • частота у однояйцевых близнецов — 70%

Симптомы целиакии у детей

  • хронический жирный понос и замедленное физическое развитие
  • запор и рвота
  • боль в животе, вздутие, увеличенный в объеме живот, психическая возбужденность
  • снижение веса и низкий рост
  • анемия при дефиците железа, витамина В12 и фолиевой кислоты — не реагирующие на лечение
  • усталость, головная боль, изменчивость настроения
  • позднее наступление полового созревания
  • выпадение волос

Симптомы целиакии у взрослых

Симптомы целиакии у взрослых зависят от её формы:

  • активная или классическая
  • атипическая или безсимптомная
  • герпетиформный дерматит Дюринга
  • тихая
  • латентная
  • потенциональная

Классическая целиакия

Активная или классическая форма целиакии — присутствуют желудочно-кишечные симптомы и синдром недостаточного всасывания питательных веществ в кишечнике. Одновременно положительны анализы на антитела к трансглутаминазе и антитела к эндомизию. Биопсия в таких случаях может не проводится, поскольку нет сомнений в диагнозе. 

1. желудочно-кишечные симптомы целиакии

  • хронический объемный стул
  • спастическая боль в животе различной интенсивности
  • периодические тошнота и  рвота
  • метеоризм
  • похудение
  • запор

2. внекишечные симптомы целиакии

Безсимптомная (или некласическая) форма целиакии

В отличии от хорошо известной и яркой классической симптоматики, при безсимптомной форме целиакии нет выраженных проявлений со стороны органов питания, а только их последствия:

  • низкий рост у детей
  • мышечная слабость и низкий тонус мышц
  • переломы и т.д.

Анализ на антитела и биопсия подтверждают диагноз. Лечение — безглютеновая диета.

Герпетиформный дерматит Дюринга

Герпатиформный дерматит Дюринга — тип целиакии с кожными проявлениями, внешне похож на герпес, но ничего общего с ним не имеет.

Проявления герпетиформного дерматита Дюринга — эритематозные пятна, пузыри и папулы, волдыри на коже, сопровождаются зудом и жжением (как и герпес). Расположение сыпи — локти, колени, ягодицы, скулы, плечи, запястья.

Циркулирующи в крови IgA антитела «ошибочно» связываются с трансглутаминазой в коже, что и приводит к появлению высыпаний.

Биопсия кожи всегда положительна (в отличие от биопсии кишечника). Антитела +. Лечение — безглютеновая диета и сульфоны местно (дапсон).

Тихая форма целиакии

Лабораторные анализы и биопсия подтверждают наличие целиакии.

Латентная форма целиакии

Только положительные результаты анализов на антитела, но слизистая оболочка кишечника без изменений. Вероятно появление симптомов в будущем.

Потенциональная форма целиакии

Выявляют HLA-DQ2, HLA-DQ8 и повышено число интраэпителиальных лимфоцитов при биопсии кишечника.

Диагностика целиакии

  • анамнез и симптомы
  • основные лабораторные анализы при целиакии
  • антитела к трансглутаминазе (TTG) tTG IgA чувствительность 96–100%, специфичность 84–100% — рекомендован в качестве первичного скринингового исследования на целиакию
  • антитела к эндомизию (EMA) группы IgAEMA IgA чувствительность 88–100 %, специфичность 91–100%
  • при снижении общего иммуноглобулина А (врожденный дефицит IgA) проводят анализ антител к тканевой трансглутаминазе группы IgG
  • капсульная биопсия в месте дуодено-еюнального перехода
  • оценка образца по Marshe – оценка ворсинок и крипт слизистой, наличие интраэпителиальных лимфоцитов
  • клинический и серологический ответ на безглютеновую диету — уменьшение симптомов и нормализация уровня антител спустя 6 месяцев безглютеновой диеты
  • исключение других заболеваний с симптомами аналогичными целиакии 

Для окончательного диагноза целиакии необходим положительный результат биопсии кишечника с положительной реакцией на безглютеновую диету (за исключением детей до 2-х лет).

Лечение целиакии

  • основа в лечении целиакии — полное исключение из рациона пшеницы, жита, ячменя и овса
  • потребление даже минимального количества глютена ведет к изменениям на слизистой кишечника
  • соблюдение безглютеновой диеты на протяжении 6 месяцев приводит к нормализации уровня антител к трансглутаминазе и эндомизию
  • регулярно 1 раз в год проводится измерение уровня антител

Осложнения нелеченной целиакии

  • Т-клеточная лимфома
  • рак кишечника

Вопросы врачу о целиакии

1. Как отличить аллергию на пшеницу от целиакии

У данных заболеваний два совершенно различных механизма возникновения — аллергия — это гиперчувствительность, целиакия — аутоиммунная реакция. Симптомы могут быть похожи, но диагностика и лечение — различные.

2. Как можно излечится от целиакии?

Целиакия — это хроническое пожизненное заболевание, единственное лекарство — диета. Но вылечитсья невозможно, ведь причина находится на уровне генов. Соблюдение диеты предупредит появление симптомов, но не избавит от генетически данных родителями настроек в иммунной системе.

3. Кому нужно обследоваться на целиакию даже при полном отсутствии симптомов?

  • сахарный диабет 1-го типа
  • аутоиммунный тиреоидит
  • синдром Дауна
  • синдром Тернера
  • синдром Вильямса (синдром «лица эльфа»)
  • селективный дефицит IgA
  • родственники 1-й линии пациента с целиакией

Факты про целиакию

  • соотношение между выявленными и невыявленными случаями — 1 к 5 для взрослых и 1:3 для детей, поскольку симптомы у детей более выражены
  • целиакией практически не болеют этнические китайцы, японцы и африканцы
  • некоторые зарубежные знаменитости (Виктория Бэкхем, Джессика Симпсон, Гвинет Пэлтроу, Ким Кардашьян, Леди Гага) придерживаютстя безглютеновой диеты, не имея подтвержденного диагноза ни целиакии
  • нелеченная целиакия приводит к дефициту всех витаминов и минералов, что сказывается на функции всех органов
  • связь диеты и появления симптомов глютеновой энтеропати была замечена в начале 19-го века, а в начале 20-го для лечения использовали банановую и рисовую диету

Патогенез — или почему и как развивается целиакия

Здесь хотелось бы подробнее остановится на том, что же такое глютен. Итак, начнем издалека…

Строение зерна пшеницы

Анатомия всех зерновых культур одинакова.

Зерно пшеницы состоит из оболочек, мучнистого ядра и зародыша. Оболочка защищает от повреждений, мучнистое ядро или эндоспермий обеспечивают питательными веществами рост из зародыша нового колоска.

Эндоспермий (85% объема зерна) заполнен гранулами питательных веществ — крахмалом (на 60-70%) и белками, образующими клейковину. Белки различных зерновых культур имеют свои специфичные названия:

  • пшеница — глютен, 69-80%
  • рожь  — гордеин, 30-50%
  • ячмень — сецалин, 50%
  • овес — авелин, 16%

Глютен — это коктейль из различных полипетидов, один из его компонентов — глиадин, представляет собой последовательность из 33 аминокислот.

На поверхности слизистой кишечника у здорового человека глиадин соединяется с секреторным иммуноглобулином А и удаляется.

Иммуноглобулин А — класс антител, иммунная система выделяет их для местной защиты от вирусов, бактерий и аллергенов. Секреторный иммуноглобулина А находятся на поверхности всех слизистых оболочек и кожи (глаза, нос, кишечный тракт, мочеполовые органы), а сывороточный циркулирует в крови.

Но, при целиакии комплекс “глиадин+иммуноглобулин А” проходят через эпителий и попадает в слой рыхлой соединительной ткани, где находится фермент тканевая трансглутаминаза (tTG). Тканевая трансглутаминаза деаминирует глиадин, который затем поглощается макрофагами. После переработки макрофаг презентует его на своей поверхности в виде MCH молекул.

Макрофаги в кишечнике “пробуют” белки, содержащиеся в пище и “разбирают” их и показывают иммунной системе посредством MHC II — главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex). MHC — сигнал, того, то было в пище с биохимической точки зрения. У организма нет другого пути отличить микроб от полезного белка.

Существует множество типов MHC, кодируют их HLA-гены (гены человеческого лейкоцитарного антигена на 6-й хромосоме). Например, HLA-DR кодирует свою молекулу MHC, а HLA-DQ — свою.

При целиакии в геноме находится специфический презентант глиадина HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Выставленные на поверхность макрофага HLA-DQ2 и HLA-DQ8 запускаю иммунный ответ:

  • Т-лимфоциты хелперы (CD4+) подходят к макрофагу с глиадином и запускают реакцию воспаления, выделяя цитокины, которые повреждают эпителий кишечника; Т-лимфоциты киллеры (CD8+) и удаляют клетки поврежденные воспалением
  • Т-лимфоциты передают информацию В-лимфоцитам начинается выработка антител против глиадина, антитела к трансглутаминазе, антител к эндомизию

Эндомизий — слой соединительной ткани вокруг мышечных волокон в слизистой кишечника, в которой содержится фермент трансглутаминаза.

Через поврежденную слизистую проникает еще больше глиадина в подслизистый слой и порочный круг замыкается.

Комментарии (0)

Комментариев нет, будьте первым!

Написать комментарий