Болезнь Верльгофа или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у ребенка

Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры или болезни Верльгофа среди детей, как и других первичных тромбоцитопений и тромбоцитопатий (заболеваний связанных с изменением количества и качества тромбоцитов), не установлено, но несомненно, что это самая частая генетически обусловленная патология системы свертываемости крови (подробнее в статье Анализы свертываемости крови).

В большинстве случаев, так называемой семейной кровоточивости неясного генеза, можно подозревать болезнь Верльгофа.

Частота болезни Верльгофа в детском возрасте составляет примерно 1,5-2 на 100 тысяч детского населения. Заболевание встречается одинаково часто у мальчиков и девочек.

Довольно часто дети, больные идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, обращаются за врачебной помощью в связи с длительными кровотечениями.

Причины и механизмы развития болезни Верльгофа

Исходя из названия и определения, причина болезни Верльгофа до настоящего времени остается неустановленной. Но, как правило, болезнь Верльгофа возникает после перенесенных инфекционных заболеваний (вирусные, бактериальные, особенно вызванные стрептококком — ангины, скарлатина), вакцинации, приема различных медикаментозных средств (гамма-глобулин, бициллин,    пиперазин,    сульфаниламиды  и   т.д.),   травм, переохлаждений или перегреваний.

В настоящее время можно выделить несколько ведущих патогенетических механизмов развития болезни Верльгофа:

— повышенное разрушение тромбоцитов в результате образования антител (иммуноглобулины G) в селезенке и формирования комплекса антиген-антитело на мембране тромбоцита с последующим их разрушением

— нарушение процесса созревания тромбоцитов в костном мозге, поскольку происходит выработка антитромбоцитарных антител и к мегакариоцитарному ростку, что приводит к количественным и качественным изменениям тромбоцитов

— при болезни Верльгофа наблюдается укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, она составляет от нескольких часов до 1-2 дней (в норме 10-12 дней)

— именно аутоиммунный процесс является причиной резкого укорочения продолжительности жизни тромбоцитов у детей с болезнью Верльгофа

Несмотря на единство взглядов всех исследователей на иммунопатологический аутоиммнунный патогенез болезни Верльгофа, начальные, пусковые звенья появления антитромбоицтарных аутоантител остаются, к сожалению, не ясными.

Кровоточивость у детей с болезнью Верльгофа обусловлена количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный питательной функции тромбоцитов, становится порозным, повышенно проницаемым, что приводит к возникновению спонтанных кровотечений.

Нарушения коагуляционного звена гемостаза у детей с болезнью Верльгофа вследствие замедления темпов тромбопластинообразования, повышения активности фибринолиза — вторичны.

Классификация болезни Верльгофа у детей

1. тип — наследственный, приобретенный

2. форма — неимунная, имунная (изоиммунная, трансиммунная, гетероиммунная, аутоиммунная)

3. период — кризис (по тяжести — легкий, средней тяжести, тяжелый), клиническая ремиссия, клинико-гематологическая ремиссия

4. течение — острое, хроническое (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами непрерывно-рецидивирующее)

5. осложнения — постгеморрагическая анемия, постгеморрагическая энцефалопатия, маточные и другие кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Симптомы болезни Верльгофа

Характерными признаками болезни Верльгофа у детей являются:

1. Кожные  и   подкожные  кровоизлияния,  кровоизлияния  в слизистые оболочки и естественные полости (плевральную, брюшную, суставы). Для данных кровоизлияний характерно:

— спонтанность возникновения, преимущественно по ночам

— неадекватность их степени внешнего воздействия

— полиморфность (экхимозы и петехии)

— полихромность — геморрагии на коже ребенка различной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых, симптом «шкуры леопарда»

— несимметричное и беспорядочное расположение без «излюбленной» локализации.

2. Кровотечения, которые возникают как произвольно, так и после оперативных вмешательств (экстракции зуба, удаления миндалин и т.д.). Наиболее часты кровотечения из носа и слизистой оболочки рта (десна, язык и др.), реже — желудочно-кишечные (мелена — кал с примесью крови и т.д.), гематурия (кровь в моче). Наиболее тяжелые и длительные кровотечения при болезни Верльгофа у девочек — мено- и метроррагии (кровотечения при месячных).

Наиболее  тяжелым  осложнением  болезни Верльгофа является  кровоизлияние  в  мозг, которое, как правило, возникает в первый месяц, реже первое полугодие болезни.

У всех больных с болезнью Верльгофа и кровоизлиянием в мозг отмечается «влажная» пурпура, и, помимо генерализованного кожного геморрагического синдрома, имеется выраженная кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, кровотечения.

У всех больных болезнью Верльгофа, вследствие резкого снижения ангиотрофической функции тромбоцитов и повышенной ломкости капилляров, выявляются положительные эндотелиальные пробы: симптом «щипка», манжеточная проба Кончаловского-Румпеля-Лееда, уколочная и баночная пробы, «молоточковый» симптом.

В крови наблюдается резкое снижение количества тромбоцитов, изменяется их морфология — появляются клетки гигантских размеров. В пунктате костного мозга детей с болезнью Верльгофа количество мегакариоцитов значительно  увеличивается, нарастает количество мегакариобластов и промегакариоцитов, но наблюдается резкое снижение процессов отшнуровки тромбоцитов.

Исследование коагулограммы выявляет удлинение времени кровотечения по Дюке (в норме -2-3 мин.), снижение ретракции кровяного сгустка.

Дифференциальная диагностика болезни Верльгофа

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, симптомы характерные для болезни Верльгофа могут наблюдаться при злокачественных заболеваниях (лейкозы и др.), для которых характерны лихорадка, увеличение лимфоузлов, спленомегалия, выраженные сдвиги в лейкоцитарной формуле (процентном соотношении лейкоцитов), значительная диспротеинемия, иммунопатологических заболеваниях (системная красная волчанка и др.).

При установлении диагноза болезни Верльгофа у ребенка необходимо проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями, обусловленными нарушениями коагуляционного (гемофилия и др.) и сосудистого (геморрагический васкулит и др.) звеньев гемостаза, которая в большинстве случаев не вызывает затруднений.

Болезнь Верльгофа необходимо также дифференцировать с наследственными тромбоцитолитическими пурпурами, которые бывают микроцитарными, макроцитарными и нормоцитарными. Из этой группы наиболее изучены синдром Вискотта-Олдрича рецидивирующие инфекции, экзема и геморрагический тромбоцитопенический синдром) и синдром Бернара-Сулье (наследственная тяжелая кровоточивость вследствие низкой адгезивной способности тромбоцитов, проявляется уже в первые месяца жизни).

Лечение болезни Верльгофа

Лечение болезни Верльгофа включает следующее:

— постельный режим ребенка в остром периоде болезни, а в последующем -полупостельный

— питание — полноценное, высококалорийное, легкоусвояемое, обогащенное белком и калием

— применение глюкокортикоидов — преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в течение 2-4 недель, с последующим снижением дозы и его отменой

— при  отсутствии  эффекта  от  глюкокортикоидной терапии детям с болезнью Верльгофа назначают иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид, винкристин

— антирезусный иммуноглобулин — способствует повышению количества тромбоцитов, поскольку блокирует ретикулоэндотелиальную систему селезенки

— интерферон-альфа-2 также блокирует ретикулоэндотелиальную систему селезенки и снижает выработку антитромбоцитарных антител в организме ребенка

— если консервативная терапия болезни Верльгофа у ребенка оказывается неэффективной — проводят удаление селезенки

— симптоматическое лечение геморрагического синдрома у детей включает применение гемостатических губок, аминокапроновую кислоту, адроксон, дицинон

— переливание тромбомассы при кровотечениях, угрожающих жизни

— лечение осложнений болезни Верльгофа