Бета-талассемия

 3153
талассемия бета

Талассемии — это гетерогенная группа наследственных расстройств, связанных с замедлением синтеза полипептидных цепей гемоглобина, но обычно с сохранением нормальной структуры.

В норме гемоглобин состоит из гема (железа) и глобина (белковой части). Глобин, в свою очередь, представлен комплексом из 4-х единиц — двух альфа и двух бета цепей. 98% гемоглобина крови здорового взрослого человека представлены гемоглобином А1 из цепей альфа2 и бета2.

Характеристика патологических форм гемоглобина:

  1. НbА2 имеет две альфа — и две сигма-цепи;
  2. HbF имеет две альфа — и две гамма-цепи;
  3. НbН имеет четыре бета-цепи;
  4. HbBart имеет четыре гамма-цепи;
  5. Hb Lepore имеет две альфа- и две гамма-сигма-цепи;
  6. НbЕ — аномальный с измененной бета-цепью. Болезнь НbЕ похожа на алассемию;
  7. β0 — отсутствие гемоглобина;
  8. β+ — несовершенный гемоглобин.

Наличие патологической формы гемоглобина ведет к невыполнению его функции — транспорту кислорода и углекислого газа, а также выпаданию его в осадок.

Бета-талассемия обусловлена мутациями в одном или обоих генах, кодирующих бета-глобиновые це­пи.

Оседание альфа-глобиновых цепей обусловливает преждевременный апоптоз предшествен­ников эритроцитов и повышенную продукцию сигма-глобиновых цепей, которые, объединяясь с альфа-глобиновыми цепями, формируют гемоглобин А2 (HbA2).

При альфа-талассемиях бета- и гамма-глобиновые цепи синтезируются в из­бытке.

При бета-талассемиях в избытке синтезируются альфа-глобиновые цепи.

Бета-талассемия подтверждается при электрофорезе гемоглобина; альфа-талассемия подтверждается методом сауз-вестерн блоттинга, который определяет один или оба альфа-глобиновых гена в 16-й хромосоме. Высокоэффективная жидкосная хроматография — метод выбора в диагностике талассемии.

Синтез бета-цепи при бета-талассемии в норме или снижен при рождении, поскольку гемоглобин А (НbА) становится преобладающим толь­ко после первых нескольких месяцев жизни ребенка. Данные клинических и лабораторных исследований этому соответствуют; таким образом неонатальная анемия развивается только при альфа-талассемии и отсутствует при бета-талассемии. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Минимальная бета-талассемия

  • Бессимптомное носительство.
  • Морфология эритроцитов и электрофорез гемоглобина в норме.
  • Выявляется снижение скорости синтеза бета-глобинов с повышением коэффициента альфа:бета цепи.

Носительство бета-талассемии

  • В несложных при носительстве бета-талассемии уровень гемоглобина в норме или слегка понижен (11-12 г/дл), в то время как количество эритроцитов повышено (5–7млн./мкл). У большинства неанемичных пациентов с микроцитозом выявляется малая талассемия.
  • Микроцитарная анемия с уровнем менее 9,3 г/дл практически исключает наличие малой талассемии.
  • MCV менее 75 фл, в то время как гематокрит более 30, может достигать 55 фл.
  • Морфологическое выявле­ние микроцитоза может быть затруднено.
  • Отношение микроцитарных эритроцитов к гипохромным более 0,9, но менее 0,9 при железодефиците.
  • MCHC выше 31%.
  • Изменений в мазке крови меньше, чем при большой талассемии.
  • Анизоцитоз выражен в меньшей степени, чем при железодефицитной анемии.
  • Пойкилоцитоз от легкого до умеренного, более поражающий, чем при железодефицитной анемии, железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина от 10 до 12 г/дл. Могут присутствовать многочисленные мишеневидные клетки и овальные формы.
  • При малой бета-талассемии в мазке кро­ви могут встречаться эритроциты с базофильными включениями.
  • Число ретикулоцитов повышено (2 — 10%).
  • Сывороточное железо в норме или слегка повышено; насыщенность сыворотки трансферрином мо­жет быть повышена.
  • ОЖСС и сывороточный ферритин в норме.
  • Клетки костного мозга содержат окрашивающееся железо.
  • Осмотическая хрупкость снижена.
  • Электрофорез гемоглобина показывает гемоглобин А2 выше 4%; нормальные значения не отменяют диагноза.

Малая бета-талассемия

Более 50 форм малой бета-талассемии распознано путем генетического клонирования.

  • Легкая или умеренная анемия. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика с железодефицитной анемией.
  • MCV обычно менее 75, гематокрит выше 30; число эритроцитов часто повышено.
  • Микроцитоз с эритро­цитами > 4,5 млн./мл3 указывает на возможную талассемию и исключает железодефицит.
  • Уровень железа, ОЖСС и сывороточного ферритина в норме.
  • При электрофорезе гемоглобина выявляется повышение гемоглобина А2 (НbА2) — 3-6% и небольшое повышение гемоглобина F (HbF) — 2-10%. НbА2 зачастую снижен при железодефиците, следовательно уровень А2 может быть в норме при сопутствующих железодефиците и малой бета-талассемии, а диагноз носительства бета-талассемии не может быть поставлен до тех пор, пока не будет проведено лечение железодефи­цита.

Гемоглобин А2 (НbА2) и F при альфа-талассемии отсутствуют. Таким образом, нормальный электрофорез гемоглобина при отсутствии железодефицита предполагают наличие малой альфа-талассемии.

Промежуточная талассемия

  • Примерно 2-10% пациентов страдают промежуточной талассемией; они могут быть гомозиготами сигма-бета, бета-0 или бета-плюс, имея или нет альфа-ген, или двойными гетерозиготами с анормальным Hb: S или Е.
  • Клинические и лабораторные проявления выражены в меньшей степени, чем при большой талассемии, которая развивается в более позднем возрасте.
  • Уровень гемоглобина обычно выше 6,5 г/дл.

Комбинация НbЕ и бета-талассемии дает широкий спектр клинических расстройств, варьирующих от талассемии до более мягких форм, не требующих трансфузий.

Большая талассемия (анемия Кули, анемия Средиземноморья)

Некотороые образцы электрофоретического гемоглобина имеют характерные особенности.

1. Классификация синдромов бета-талассемии:

  • гомозиготная β0: НbА отсутствует; HbF и НbА2 присутствуют;
  • гомозиготная β+: НbА, НbА2 и HbF все обнаруживаются;
  • HbF — 10 — 90%; НbА снижен; НbА2 может быть в норме, низким или высоким.

2. В анализе крови выраженная гипохромная микроцитарная регенеративная гемолитическая анемия. Обычно уровень гемоглобина от 2,0 до 6,5 г/дл, гематокрит 10 — 24%, число эритроцитов  2 — 3 млн., эритроцитарные индексы понижены.

3. Мазок крови показывает анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные клетки, сфероциты, гипохромные, фрагментированные и причудливой формы эритроциты; также много ядерных эритро­цитов — базофильные включения, кольца Кебота, сидероциты.

4. Число ретикулоцитов выше нормы.

5. Число лейкоцитов повышено, лейкоформула в норме или со сдвигом влево. Тромбоциты в норме.

6. Костный мозг при анемии Кули ячеистого строения, выявляются эритроидная гиперплазия и повышение железа.

7. Сывороточное железо и ОЖСС повышены. После 5-летнего возраста железо-связывающая способ­ность сыворотки обычно полная.

Лабораторные данные при анемии Кули показывают гемолиз и дисфункцию печени, например, повышение сыворо­точной ЛДГ, ACT, АЛТ и непрямого билирубина, появление уробилиногена в моче и кале; сыворо­точный гаптоглобин и гемопексин (норма 0,5-2 мг/дл) сильно снижены или отсутствуют.

Дисфункция печени обусловливает нарушение синтеза V, VII, IX, XI факторов свертывания, про­тромбина, изменяются результаты анализов крови на свертываемость. При большой талассемии время выживаемости эритроцитов понижено, а осмотическая хрупкость снижена, механическая хрупкость повышена.

Лабораторные данные при анемии Кули могут свидетельствовать об осложнениях:

  1. вторичный гиперспленизм — обычно развивается в возрасте 5-10 лет, обнаруживают, когда реко­мендованная трансфузия становится более 250 мг/кг веса тела, при этом показана спленэктомия;
  2. гемосидероз — фиброз печени и цирроз; эндокринопатии с гипофункцией половых, щитовидных желез;
  3. заболевания костей, например, изменение черепа, рахит, остеопороз);
  4. сердечные заболевания.
  5. Протеинурия, гипостенурия, неспособность подкислять мочу, повышение уробилина и уробилиногена с окрашиванием мочи в темный цвет.

Носительство бета-талассемии присутствует у обоих родителей.

Пренатальная диагностика большой талассемии возможна с 16-й недели гестации. В 85% случаев проводят анализ ДНК амниотических клеток; остальные случаи могут быть диагностированы при определении соотношения  α:β – цепей в фетальной крови (полученной путем фетоскопии).

Комментарии (7)
Ирина
11.10.2015

Здравствуйте. Прошу специалистов исключить железодефицит. Женщина, 45 лет. Жалобы-дефицит веса, утомляемость, проблемы со зрением и со слухом, очень больной позвоночник, периодический болевой синдром в пояснице,спровоцированный переохлаждением, физ.нагрузкой. Непереносимость ряда лек.препаратов. ОАК вне болевых приступов без нарушений. Два года назад анализ крови на обмен железа: железо сыворотки незначительно повышено, ферритин, трансферин, ожсс-норма, нжсс-понижена. Гемоглобин в пределах 120-135(всегда). Консультация гематолога- без патологии. Два месяца назад: железо сыворотки и ферритин погранично низкие, гемоглобин-132, эритроциты-норма, ретикулоциты-норма, ретикулоцитарный индекс-0,47. Можно ли в моем случае подтвердить или исключить железодефицитную анемию? Чем объяснить низкое железо и нормальный уровень гемоглобина при этом- повышенное или пониженное всасывание железа? Нужны ли дополнительно препараты железа?Имеет ли диагностическое значение низкий показатель Р/И? Очень прошу прокомментировать анализ крови электрофореза гемоглобина: HbA-96,7, HbA2-3,3. В разных источниках информации показатели HbA2 от 2,5 до3,0. И отдельный вопрос по самому исследованию элктрофореза гемоглобина- в качестве антикоагулянта по правилам и инструкции должен использоваться ЭДТА. В моем случае использовали гепарин. Может ли неправильный выбор антикоагулянта повлиять на результаты исследования? С благодарностью, Ирина.

Doctor
13.10.2015

Добрый день, Ирина.
По данным анализов на данный момент железодефицита нет. Нижняя граница нормы — это все еще норма.
Сниженный ретикулоцитарный индекс — показатель низкого ответа костного мозга на недостаток эритроцитов. Показатель не универсален, не диагностичен.
Была ли проведена стернальная пункция или трепанобиопсия? Что значит — «очень большой позвоночник»?
Препараты железа при нормальном уровне гемоглобина назначать нецелесообразно.
Болевой синдром в области поясницы должен верифицироваться с помощью электрофореза белков плазмы.
Использование вместо ЭДТА в ходе электрофореза гемоглобина гепарина возможно. Ваш результат — норма, применение не стандартного антикоагулянта оказывает незначительное влияние на движение различных видов гемоглобина.

Ирина
14.10.2015

Здравствуйте. Большое спасибо врачам за помощь в консультации. То есть, гемоглобинопатии могут быть исключены в моем случае по результатам электрофореза? Даже немое носительство? Больной позвоночник-это многочисленные протрузии в грудном отделе, протрузии и грыжа в поясничном. Особенно беспокоит в описании «гетерогенность мр сигнала от костного мозга», гемангиома тела позвонка, достаточно большая в грудном отделе и гипертрофия передней и задней продольных связок в поясничном отделе. Я правильно понимаю, что гипертрофия-это окостенение? Имеется гипермобильность и подвывихи суставов(тазобедренные, голеностопные, большие пальцы на руках) Помимо этого непереносимость лек.препаратов, что затрудняет лечение. Я точно знаю, что болезнь носит семейный характер, такие же проблемы у мамы, сестры, очень больной позвоночник у моего сына. Решила, что что-то не то с кровью,у сына вообще гемоглобин под 160, а железо на нижней границе. Мы все очень худые, бледные, высокие, как-то не соответствует нормальные показатели крови нашему общему состоянию. Поэтому и решила проверить кровь на электрофорезе. Еще есть семейная особенность- низкий билирубин( у мамы, у меня, у сына). Везде пишут, что диагностического значения это не имеет. Еще раз спасибо за помощь, и отдельное спасибо за Ваш сайт, очень понятно и доступно изложена информация даже по самым сложным и редким болезням и состояниям. С благодарностью, Ирина.

Ирина
14.10.2015

Если можно, еще вопрос по приему витаминов при моих показателях железа и гемоглобина. У меня проблемы со зрением(плохое сумеречное зрение, часто двоение, миопия, астигматизм),корка на нижней губе, губа трескается и воспаляется. Принимаю рибофлавин. У меня непереносимость витамина с, читала, что он способствует повышенному всасывания железа. Нет ли таких же свойств у рибофлавина, никотиновой кислоты? Спасибо.

Doctor
15.10.2015

Добрый день, Ирина.
Да, вероятность гемоглобинопатии сведена к нулю.
Гипертрофия — это увеличение размеров.
Низкий билирубин, действительно, мало диагностичен.
Была ли исключена врожденная патология соединительной ткани (синдром Марфана)? Необходимы Эхо-кардиография и аортография. А в целом — консультация кардиолога.
Что же касается витаминов — лучше из продуктов питания. Отдельно принимать препарат железа не стоит. Плохое сумеречное зрение может быть следствием недостатка витамина А, проблемы с кожей также могут быть вызваны дефицитов витаминов группы В и РР.

Ирина
15.10.2015

Спасибо. Очная консультация генетика(2012 год)- да, предположительно синдром Марфана. Консультация сына в этом году- синдром Элерса-Данлоса, тоже предположительно( консультация в институте Мечникова, Петербург). Подтвержденного диагноза( кроме остеохондроза) нет. Обещали помочь, поскольку много вопросов в нашем случае. Но пока безрезультатно. Большая вероятность рабдомиолиза( результаты анализов), либо лекарственного, либо после физ.нагрузок. Ни Марфан, ни Сэд, ни гемоглобинопатии неизлечимы, я понимаю это. Все, что можно сделать- защищаться от провоцирующих факторов.Спасибо большое за исключение гемоглобинопатии. Всего Вам доброго, с благодарностью, Ирина.

Doctor
16.10.2015

Пожалуйста.

Написать комментарий